课件：老年常见病合理用药.ppt

老年常见心、脑血管疾病 合理用药及典型病例分析,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,2,老年患者心脑血管病特点,患病率70% 普通人群的3.2倍 受心理、精神因素影响明显 焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状 多病共存,3,平均患病（种）,心脑血管疾病是全球的首位致死原因,4,Chronic Diseases and Health Promotion /chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,我国心脑血管死亡构成比超40%,5,死亡构成比（%）,2010年中国卫生统计提要,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,6,老年人用药特点,7,人体各重要器官功能 随增龄而减退的情况,老年人药物不良反应的特点,发生率高 不良反应严重 与用药的种类数量和年龄成正比 具有老年人特有的表现 跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,10,常用心脑血管药物,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,11,全球第一大死因： 动脉粥样硬化/血栓栓塞,12,The World Health Report. 2002, WHO Geneva,死亡率, 缺血性心脏病，脑血管病，感染性心脏病和高血压心脏病,下肢动脉硬化,冠状动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,13,颅内动脉硬化,AS常有多个器官受累,14,REACH研究 N=5473 2003年 44个国家 患一种以上动脉硬化性疾病的医生的注册研究,外周血管疾病 4.7%,1.2%,1.6%,缺血性脑血管病 16.6%,冠心病,44.6%,Bhatt D et al. JAMA. 2006;295:180-189 TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67,每1小时 约57人新发心梗 约228人新发卒中,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,15,中国心血管疾病报告2006,1/2 心梗患者丧失劳动力 2/3 卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力,患病人数,冠心病,全球死亡率最高的疾病之一 全世界每年至少有1700万死于冠心病 中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,16,世界卫生组织2011年报告,肾动脉狭窄引起终末期肾病 的增长率最高,17,5.4%,8.3%,12.3%,ESRD增长率（）,Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查 ESRD：终末期肾病,（病因）,北美,3000万患者，高危人群发病率20-30%,北京,西欧,60岁以上人群发病率20%,Heart 2007;93;303-308 Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,18,下肢动脉疾病患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,动脉硬化预防的三大基石,20,没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分 血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源 抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,21,常用口服抗血小板药物,COX抑制剂 阿斯匹林,ADP受体抑制剂 氯吡格雷 替格瑞洛 普拉格雷,22,降低严重心血管事件风险25%，其中 非致命性心肌梗死 1/3 非致命性脑卒中 1/4 所有血管事件 1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,23,抗血小板药物治疗的时机,24,抗血小板治疗越早越好 急性心肌梗死患者一经确诊立即开始 急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,常用抗血小板药的维持剂量,抗血小板药物的维持治疗,单药预防 10年严重心脑血管疾病风险5%患者的一级预防 冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防 首选阿司匹林 阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷 双联抗血小板 阿斯匹林氯吡格雷 冠状动脉裸支架植入后至少1个月，最好持续应用1年 冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用1年 阿司匹林潘生丁 单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 中国脑血管病防治指南2006,服用抗血小板药物注意,27,服用前 血压稳定（150/90 mmHg） 筛查消化道出血的高危因素 溃疡病及其并发症史 服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药 消化道出血高危患者 筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染 预防性应用质子泵抑制剂 采用合理联合抗栓药物的方案 合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,血脂特别是LDL-Ch升高是AS的主要危险因素 降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率 他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化（AS）,28,低密度脂蛋白（LDL-ch）治疗目标,29,极高危患者 2项危险因素 药物无法达标者 较基线降3040%,常用调脂药物,他汀类 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 可降LDL-ch1855% 量效相关，但非线性 剂量加倍，效果增6% 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布,贝特类 非诺贝特 吉非罗齐 烟酸类 阿西莫司 烟酸肌醇 其他 普罗布考、鱼油、中药,30,调脂治疗策略,31,以LDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗 他汀药物减量/停药 肝酶升高3倍正常上限 肌酸磷酸激酶5倍正常上限 老年患者慎联合用他汀贝特 可供选择的联合用药方案 他汀胆固醇吸收抑制剂 他汀烟酸缓释片,应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况,高龄 瘦弱体型 多系统疾病 慢性肝肾功能不全 尤其是糖尿病肾病 严重感染、休克或围手术期 肌病病史或家族史 酗酒,合并应用以下药物 贝特类药物 环孢霉素 大环内酯类抗生素 维拉帕米 胺碘酮 西柚汁 抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,病例1：抗血小板药物的合理应用,男性，88岁 憋闷、出汗1小时 心电图 V1V4导联T波高尖,急性前壁心肌梗死,33,病例1：既往史,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 4年前，回旋支、前降支各植入2枚药物涂层支架 5天前，冠状动脉CT提示支架通畅 支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板 10天前为行内镜检查停抗血小板药物，2天前恢复 高血压病 2级 极高危,34,病例1：转归,急诊冠状动脉造影 前降支远端支架完全闭塞 支架内血栓形成 抽吸血栓、植入药物涂层支架 再次介入后抗血小板方案 双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷） 病情平稳,35,该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因？,病例1：问题,36,病例1：讨论,37,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的药物治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,38,39,超过50%的中国老年人患高血压 老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等.中华医学杂志.2006; 86(16):1148-1152,中国14省市高血压现状的流行病学研究 （n29,076；年龄35岁）,年龄,年龄,中国心血管病报告2006,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,40,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与 患缺血性心血管病的相对危险,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,41,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、SBP和卒中风险 年龄、SBP和缺血性心脏病 之间的相关性 风险之间的相关性 亚太队列研究（n425,325）,亚洲高血压患者并发脑卒中率更高,42,JAMA. 1991;265(24):3255-64 Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291(6490): 277-8 Lancet. 1997; 350(9080): 757-64 J Hypertens. 1996; 14(10): 1237-45 J Hypertens. 1998; 16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000;23(1):33-7.,HYVET研究： 积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,43,NEJM. 2008;358:1887-98,积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压指南,44,2010中国高血压防治指南,老年高血压特点,多病共存 单纯收缩期高血压 体位性血压变异 餐后低血压 难治性高血压,45,舒张压60mmHg 收缩压第一目标150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140、130mmHg 卒中、PAD、房颤最好140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好130mmHg,老年人目标血压,46,个体化治疗 采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量 防止降压过低、过快 降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护 严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中,老年高血压患者血压调控原则,47,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB，A） 受体阻滞剂（B） 钙拮抗剂（CCB，C） 利尿剂（D） 固定剂量复方降压药物（F） 受体阻滞剂,老年人常用降压药,48,降压治疗流程,49,2010中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,联合降压方案推荐,50,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,特殊人群降压药的选择,51,D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂,降压药禁忌证,52,病例2：老年高血压患者的降压方案调整,高血压 2型糖尿病 高脂血症 腔隙性脑梗塞 前列腺增生症,非洛地平片（波依定） 最大推荐剂量 阿司匹林片 盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐） 复方丹参片,病史,服药单,男，74岁，诊室血压160/90mmHg,53,病例2：动态血压,昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置,54,病例2：辅助检查,平均心率79次/分，最快148次/分，最慢43次/分 房早104个，成对房早5次，短阵房速105阵 多源性室早111个，部分室早呈二联律 不完全性右束支传导阻滞,多处动脉斑块 双侧颈动脉 双侧股总动脉 左侧腘动脉,动态心电图,血管超声,55,病例2：化验检查,甘油三酯1.39 总胆固醇4.96 高密度脂蛋白1.41 低密度脂蛋白3.34,空腹血糖10.6 餐后血糖16.2 糖化血红蛋白9.4%,血脂,血糖,注：未标单位均为mmol/L,56,诊断及心血管危险分层？ 血压、血糖治疗目标？ 最佳的联合降压方案？ 动脉粥样硬化的二级预防,病例2 问题,57,病例2：诊断,原发性高血压病，3级（极高危） 2型糖尿病 高脂血症 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞 良性前列腺增生,58,病例2: 目标与现实,目标血压130/80mmHg 目标HbA1c 6.5-7.0% 目标LDL-C 2.1mmol/L 糖尿病 周围动脉硬化性疾病 腔隙性脑梗塞,平均血压 149/87mmHg HbA1c 9.4% LDL-C 3.34mmol/L,治疗目标,患者状态,均未达标,59,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； CCB：钙通道阻滞剂,病例2:降压药物调整,CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加 ACEI/ARB：糖尿病首选降压药物 阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早 阻滞剂：前列腺增生症,60,病例2：动脉粥样硬化的二级预防,抗血小板 单一维持量抗血小板治疗 阿司匹林 或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时） 他汀类药物 服用期间注意监测血糖、血脂 出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶 降糖 考虑增加口服降糖药物,61,病例3：多病共存老年高血压患者的治疗,女性，80岁 反复胸闷、心悸3年，加重伴气促2周 既往史 高血压 脑梗塞,2型糖尿病 糖尿病肾病,62,入院诊断 冠心病 慢性心功能不全 NYHA III级,病例3：化验检查,肾功能 血尿素氮 40.6mmol/L 血肌酐 227umol/L 血尿酸 835umol/L 空腹血糖 7.0mmol/L 糖化血红蛋白6.4% 肝功能、血脂正常,血常规 WBC 7.5109/L RBC 2.211012/L HGB 69g/L MCV 76.9fl 尿常规正常 尿微量蛋白150mg/L,63,如何选择降压药物？ 目前是否可加用-受体阻滞剂？ 改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？ 贫血与心肾功能衰竭的相互影响？,病例3：问题,64,ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,病例3：选择降压药,65,2019/8/7,66,可编辑,病例3：改善心脏功能的其他治疗,67,68,病例3：延伸阅读心肾贫血综合征,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,69,人群患病率1-2% 40-50岁 80岁 5-15% 男性女性 我国800-1000万 未来50年患病率翻一番,Miyasaka et al, Circulation 2006,房颤流行病学,70,老年人房颤的常见诱因,71,高血压 心肌缺血 心力衰竭 严重感染 外科手术 甲状腺功能亢进,房颤严重并发症-卒中,房颤卒中风险增加5倍 1/5的卒中源于房颤,Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.,房颤卒中患病率,房颤卒中的死亡率和致残率高,年龄,72,老年房颤的治疗策略,控制心室率和预防卒中贯穿全过程 控制心室率常用药物 阻滞剂 地高辛 硫氮卓酮、维拉帕米 胺碘酮 口服抗凝药物 华法令 新型口服抗凝药 阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群,有条件者尽可能转复窦律 药物转复 胺碘酮 普罗帕酮 伊布列特 电转复 房颤射频消融术,73,用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药,代表药物 华法令 缺点 需监测INR调整剂量 目标INR 70岁：2-3 70岁：1.6-2.5,代表药物 利伐沙班 阿派沙班 达吡加群 优点 服用方便 不需监测INR 注意 目前国内尚无房颤适应症,74,维生素K拮抗剂,新型口服抗凝剂,老年房颤患者常用抗心律失常药物,75,76,注: na: 快钠内流; Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流; CaL: L型钙电流; 代表肾上度腺素能受体; + 表示作用强,有明显协同作用 每种药物均减小剂量 服用期间密切监测,抗心律失常药物联合应用,77,心动过缓 心律失常 低血压 心衰,抗心律失常药物常见心血管副作用,78,79,常用抗心律失常药维持量及心外副作用,服抗心律失常药物患者的随访,第1年：1次/3月 第2年：1次/6月 随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质 服胺碘酮者: 需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部CT ）,80,病例5：房颤患者抗心律失常的维持治疗,男性，85岁 发作性胸闷憋气7月余，加重5h 心电图：心率40次/分 完全性右束支传导阻滞 内环境稳定 心肌酶正常 既往史 冠心病 陈旧性心肌梗死 PCI术后 心律失常 阵发房颤 完全性右束支传导阻滞 胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院 高血压病 1级 高危,81,病例5：入院心电图,82,心率40次/分 PR间期266ms QTc间期464ms 窦性心动过缓 房室传导延迟 完全性右束支传导阻滞,心率慢的原因？,病例5：讨论,83,病例5：病史,0.2 每日一次,胺碘酮出院医嘱,实际服用剂量,0.2 每日三次,出院后服用胺碘酮总量共6g 3倍于出院医嘱,84,误读说明书,病例5：停胺碘酮后心率变化,停胺碘酮,85,86,病例5:停胺碘酮1月后心电图,心率60次/分 PR间期246ms QT间期464ms 窦性心律 房室传导延迟 完全性右束支传导阻滞,病例5：结论,87,本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓,服胺碘酮注意事项,病例6：房颤患者服用抗心律失常的维持治疗,男性，91岁 一过性意识丧失伴心率血压下降3小时 夜间洗澡时发生 心率30次/分，收缩压70mmHg 心电图 房颤、III 度房室传导阻滞、无急性心肌缺血 多巴胺、阿托品治疗后心率4060次/分,88,病例6:入院时心电图,89,心室率41次/分 QTc间期454ms 房颤伴心室长间歇 肢导低电压,病例6：既往史,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 永久性心房颤动 慢性心功能不全 2型糖尿病 慢性肾功能不全（血肌酐 131umol/L） 胃空肠吻合口癌,90,病例6：入院2周前心电图,91,心室率100次/分 QTc间期446ms 心房颤动 低电压,病例6：近期药物变动,92,入院1周前,急性心肌缺血？ 药物副作用？ 电解质紊乱？ 血管迷走神经性晕厥？,病例6 讨论,93,心率、血压下降原因,病例6: 临床转归,94,病例6：出院时心电图,95,心室率86次/分 QTc间期416ms 心房颤动 低电压,病例6：延伸阅读,阿尔马尔代谢特点 作用于、受体 更易发生低血压 低血压常发生在刚开始服药第一周 半衰期1012h 主要在肝、肾代谢 老年、肾功能障碍者半衰期延长,96,97,老年人受体阻滞剂的治疗窗窄，应兼顾肝肾功能、 小剂量起、密切观察下行剂量滴定,病例6：结论阿尔马尔过量,98,-阻滞剂是快速房颤的基础用药 胺碘酮是目前常用的广谱抗心律失常药物 老年人易并发缓慢心律失常 小剂量开始，严密观察心律、心率等变化,房颤患者常用抗心律失常药小结,99,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,100,短暂性脑缺血发作（TIA）,因局部大脑、脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍 没有脑梗死 症状持续时间一般24小时 大多数病例症状持续1小时,101,TIA最有治疗价值的脑血管病,老年TIA的特点,病原和危险因素常多种共存 TIA发作本身增加脑对缺血的耐受性 改善侧支循环 内在性神经保护机制,103,病例7：短暂性脑缺血发作患者的诊治,老年男性，72岁 一过性言语不清，右侧肢体麻木 4小时后症状消退 血压156/85mmHg 神经系统查体(-),104,病例7：辅助检查,超声心动图() 颈动脉多普勒超声() 心电图() 血清胆固醇4.99mmol/L,105,病例7: 头部MRI,106,MRI检查发现新发腔隙性梗死 腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞,病例7: 问题,该患者诊断？ 短暂性脑缺血发作 该患者的治疗？ 抗血小板 降压 调脂,107,病例7: 临床转归和随访,108,随后没有发生类似事件,老年患者心脑血管疾病特点 老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗 老年高血压的治疗 老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持 老年短暂性脑缺血发作的诊治 心血管药物相关的药物间相互作用 老年人长期服药注意事项,讲座提纲,109,药物相互作用对于老年患者至关重要 药物间相互作用必然导致药物不良反应增加,药物相互作用,110,111,病例8:服用CCB的高血压患者发生感染,男性，74岁 双下肢水肿3天 既往史 高血压 2级 极高危 2型糖尿病 阵发性心房颤动 脑梗死,慢性肾脏病III期 肘关节自发出血 幽门螺旋杆菌感染 10天前开始抗HP治疗,112,113,下肢水肿原因 心、肝、肾功能不全？ 肺动脉高压？ 低蛋白血症？ 静脉血栓形成？,病例8 问题,114,病例8：临床转归及结论,考虑药物间相互作用,排除心肝肾功能不全、肺动脉高压、低蛋白血症、静脉血栓等,115,病例8：延伸阅读,硝苯地平控释片与质