课件：直肠癌同步放化疗黄晶晶.ppt

II/III期直肠癌术前同步放化疗进展 Progress of preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer,河南中医药大学第一附属医院微创外科 黄晶晶 2017-11,别人做过什么？ 我们还能做什么？,关于直肠癌术前同步放化疗,II/III期直肠癌术前优于术后放化疗 术前放疗的模式 术前短程5X5 vs 长程同步放化疗 术前放疗距离手术的最佳时间间隔 术前放化疗的化疗药物选择 术前放化疗后CR的处理,直肠癌术前同步放化疗,术前放化疗 vs 术后放化疗,German-CAO/ARO-94研究 术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗 MRC CR07/NCIC-CTG C016 术前短疗程RT vs 选择性术后同步放化疗 NSABP R-03 术前同步放化疗 vs 术后同步放化疗,可切除直肠腺癌 肿瘤距肛缘15cm 临床分期为II (T3-4N0)或III期(N+) 年龄75岁 未做过放疗或化疗 ECOG 2,入组条件,术前放化疗 vs 术后放化疗,German-CAO/ARO-94研究：随机分组,随 机 分 组,TME+同步放化疗+4周期化疗 5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5 DT 50.4Gy/28F +5.4Gy boost,术前放化疗 vs 术后放化疗,同步放化疗+TME+4周期化疗 5-FU 1000mg/m2 X 5天，W1，W5 DT 50.4Gy/28F,N=384,N=415,2003 Blackwell Publishing Ltd. Colorectal Disease, 5, 406415,术前和术后同步化放疗RCT,David Sebag-Montefiore, et al. Lancet, 2009;373:811-820,MRC CR07/NCIC-CTG C016：随机分组,随 机 分 组,术前放疗5X5Gy S （术前短疗程照射组=674）,S 术后同步放化疗外照射* （术后放化疗组=676） *：环切缘阳性接受术后治疗(1mm),辅助化疗方案：5-FU/LV，5-FU 370-425 mg/m2, LV 20mg/m2 d1-5 q28/cycle 或 370-425 mg/m2, qw,随 机 分 组,辅助化疗：5-FU 500 mg/m2, CF 500 mg/m2 once per week for 6 weeks 同步化疗： 5-FU 325 mg/m2, CF 20 mg/m2 for 5 1st and 5th week of RTX,术前和术后同步化放疗RCT,Roh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009,NSABP R-03：随机分组,化疗1cycle,同步放化疗 DT50.4Gy FU/CF, 2&3 cycles,手 术,化疗4-7 cycles,手 术,化疗1cycle,同步放化疗 DT50.4Gy FU/CF, 2&3 cycles,N=123,N=131,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：生存率,总生存率 无病生存率,术前和术后同步化放疗RCT,Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004,German-CAO/ARO-94：复发率,远处转移复发率,局部复发率,术前和术后同步化放疗RCT,术前和术后同步化放疗RCT,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,可切除直肠腺癌 临床分期为T3-4 无括约肌受侵 DRE可及直肠下缘(2-10 cm) 年龄75岁，WHO状态评分0-2 1999年至2002年, 共316例,Poland：入组条件,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：随机分组,随 机 分 组,5 x 5 Gy (7d) TME,50.4 Gy, 1.8 Gy/f (同步放化疗) 5-FU+CF (4-6 W) TME,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：结果,括约肌保存率 61% 58%,5x5 Gy 50Gy+CT (n=155) (n=157),腹会阴切除术 32% 36%,探查未切除 5% 3%,未手术 1% 3%,术前短分割和常规分割放化疗RCT,Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004,Poland：术后病理结果,病理完全缓解率 1% 15% 0.001,T1-2比例 4% 25% 0.001,N0比例 52% 68% 0.007,切缘阴性率 87% 96% 0.017,5x5 Gy 50Gy+CT (n=155) (n=157) P,直肠癌术前常规分割化放疗,进一步提高pCR率和局部疗效 未能提高长期疗效 未能提高保肛率 不良反应显著增加,更适合需要降期的局部晚期直肠癌,术前放疗和手术间隔时间,术前放化疗与手术间隔：至少4-6周以上，不宜太短也不宜太长,2019/8/7,19,可编辑,直肠癌同步放化疗的研究方向 (Future Directions),5-FU类药物 vs 5-FU类药物+奥沙利铂同步放化疗？,5-FU vs 卡培他滨同步放化疗？,STAR-01:随机分组,随 机 分 组,5-FU同步放化疗(N=379),Arm 2: OXA/5-FU同步放化疗(N=368),5-FU 225mg/m2, CIV放疗期间 RT 50.4Gy/28F/5.5wk OXA 60mg/m2, weekly x6次,5-FU 225mg/m2, CIV放疗期间 RT 50.4Gy/28F/5.5wk,奥沙利铂+5-FU vs 5-FU 同步放疗 -术前放化疗,C Aschele et al. J Clin Oncol, 2011;29(20):2773-80,DT 45 Gy/25次 卡培他滨800mg/m2, Bid, 每周5次 (CAP45=299),直肠癌 N=598,随 机 分 组,DT 50 Gy/25次 卡培他滨800mg/m2, Bid, 每周5次 奥沙利铂50mg/m2, 每周1次 (CAPOX=299),TME 手术,ACCORD 12/0405: 方案设计,奥沙利铂+卡培他滨 vs 卡培他滨 同步放疗 -术前放化疗,Gerard JP, et al. JCO, March, 2010, 28:1638-44,直肠癌术前同步放化疗,NSABP R-04：随机分组,随 机 分 组,希罗达825 mg/m2, Bid DT 50.4 -55.8Gy/25f/5W,5-FU 225 mg/m2/d DT 50.4-55.8 Gy/25f/5W, 奥沙利铂50mg/m2/qw,M. S. RohM. S. Roh, et al. ASCO 2011 abstra 3503,直肠癌术前同步放化疗,Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10,直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU,第一个头对头的RCT研究 2个RCT组成，包括术前、术后同步放化疗 非劣性比较研究 年龄75岁，II/III期直肠癌，硬管镜距肛16cm 德国35家肿瘤中心 2002.32007.12，N=401,德国RCT研究,Ralf-Dieter Hofh einz, et al. Lancet Oncol, 2012;1-10,直肠癌同步放化疗-卡培他滨 vs 5FU,德国RCT研究结论,同步放化疗卡培他滨可取代5-FU！,卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗 提高DFS、降低远处转移率 术前：更高的pCR率、降期率 卡培他滨耐受性好，用药方便 有手足综合征者DFS/OS均高于未出现者,临床分期与病理分期的关系 (术前放化疗+手术),直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人, 40-75%术后病理未达CR(残存)。 临床PR的病人中, 约10%为术后病理CR。 临床CR = 病理CR （？）,直肠癌术前同步放化疗后 cCR的诊断标准,M.Mass, et al. J Clin Oncol, 2011:29:4633-40,高分辨MRI（DWI）显示肠壁纤维化或水肿，未见肿瘤 MRI未显示转移淋巴结 纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤、活检（-） 肛查：原发病灶处未扪及肿物,直肠癌术前同步放化疗后 cCR的诊断标准,M.Mass, et al. J Clin Oncol, 2011:29:4633-40,疗前MRI/腔镜,疗后MRI/腔镜：cCR,疗前MRI,疗前MRI,疗后MRI: cPR,疗后DWI: cPR,疗后腔镜：cPR,疗后MRI: cPR,总 结,II/III期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗 长程同步放化疗提高了pCR率和局部疗效 术前放疗距离手术的最佳时间间隔为4-6周 术前放化疗的化疗药物选择卡培他滨优于5-FU 术前放化疗后CR评价MRI优于CT,II/III期直肠癌术前同步放化疗,What can we do about preoperative chemoradiotherapy for patients with stage II/III rectal cancer ？,II/III期直肠癌术前同步放化疗,1.直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化？ 2.既往研究对象病理类型均为腺癌，对于直肠粘液腺癌、神经内分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对照研究试验？ 3.临床PR的病人中, 约10%为术后病理CR?,II/III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案,方案一：化疗+介入+放疗VS常规术前同步放化疗 观察指标：OS DFS LRFS DMFS 结论:能否获益？ 腺癌,方案二：罕见类型直肠癌（粘液腺癌/神经内分泌癌 ） 术前同步放化疗VS直接手术 观察指标：OS DFS LRFS DMFS 结论:能否获益？,临床PR的病人中, 约10%为术后病理CR？,TRG0：肿瘤无消退，肿瘤细胞无变化； TRGl：肿瘤轻微消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，不超过肿瘤的25； TRG2：中度消退，肿瘤组织中伴明显纤维化，纤维化占2650； TRG3： 肿瘤消退良好，纤维化细胞长出肿瘤外，占50以上； TRG4：病理完全缓解(pCR)，即肿瘤完全消退，已经完 全找不到肿瘤细胞，仅见纤维组织。,DworakS肿瘤消退分级(TRG),MRI对软组织的影像学评价效果优于CT,关于直肠癌影像学诊断研究现状,NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段 直肠癌规范化诊疗指南（试行2013）腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段推荐指数高于MRI