课件：川崎病田晓瑜.ppt

川 崎 病,Kawasaki disease，KD 河北医科大学第二医院儿科,定义(defination) 又称皮肤黏膜淋巴结综合征。是一种以全身性中、小动脉炎症为主要病理改变的急性热性发疹性疾病。 1967年日本川崎（Tomisaku Kawasaki)报导 全世界均有发病，以亚裔儿童为多见,流行病学,四季均可发病，冬季多见； 男女比例：1、35：1； 婴幼儿多见，80%在4岁以下，6月少见；青少年少见，但儿童期未予诊断和治疗，青少年可表现为缺血性心肌病后遗症； 取代了儿童急性风湿热的后天性心脏病。,病因不清 感染：细菌、病毒、尼克次体等。 免疫因素：免疫高度活化，多种细 胞因子 遗传背景:家族发病、双胎发病。 其他：地毯洗涤剂,感染,易感人群 （遗传学背景）,异常免疫反应,全身性血管炎， 冠状动脉损害,微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素, 链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合征毒素-1等)激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤,发病机制,基本病理变化为全身性血管炎,累及主动脉及其分支，好发于冠状动脉。 发热10天内未经治疗者，冠状动脉病变达25-40%，即使应用IVIG仍有约15%发生。 病理过程分为四期，以冠状动脉为例：,第期 约1-9天，微血管、小动脉、小静脉全层血管炎，中动脉血管周围炎及心包炎。 第期 为期10-21天，中等动脉全层血管炎，伴水肿和坏死，弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。,第期 28-31天动脉炎症消退，血栓和肉芽形成，内膜明显增厚，冠状动脉部分或完全阻塞。 第期 长达数年，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可能再通。,川崎病 kawasakis disease：心外膜下冠状动脉主干末梢囊状扩张、迂曲。,川崎病 ：血栓堵塞右冠状动脉管腔，引起左室后壁及右室后壁出血性梗死。,川崎病 ：心肌凝固性坏死，心肌纤维间中性粒细胞浸润。,川崎病 ：右冠状动脉内膜明显增生肥厚，血栓堵塞管腔，动脉壁炎细胞浸润。,临床表现(1),多见于4岁以下，无明确季节性，冬春季较明显 发热：突然发热，热程1-2周。长者3-4周，呈稽留热或驰张热，体温38-40C 使用阿斯匹林或丙种球蛋白，多在1-2天内恢复正常,临床表现(2),皮肤和粘膜表现 四肢末端变化： 急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾红斑 恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮,临床表现(3),皮肤和粘膜表现 皮疹：发病2-3天，面、四肢、躯干出现皮疹，疹型不一，弥漫性红斑、猩红热样或麻疹样皮疹。不留疤痕或结痂。卡介苗瘢痕处，特别易见红斑,皮肤多型红斑,卡介苗接种处红斑,临床表现(4),皮肤和粘膜表现 粘膜表现；双眼球结膜充血，无分泌物及伪膜；唇部潮红、干燥、皲裂、血痂形成,临床表现(5),皮肤和粘膜表现 粘膜表现：舌乳头突起，杨梅舌；口腔、咽部粘膜弥漫性充血,临床表现(6),临床表现(7),淋巴结肿大：发生率50%-75%。颈部单侧或双侧淋巴结肿大，不化脓。有时耳后或枕后淋巴结受累，触之坚硬。抗生素治疗无反应,临床表现(8),其他系统： 心血管系统：心肌炎、瓣膜炎、心包积液、心肌梗死、冠状动脉瘤破裂 消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、黄疸 呼吸系统：咳嗽、流涕、肺部异常阴影 关节：疼痛、肿胀 神经系统：易激惹、惊厥、意识障碍，无菌性脑膜炎，偶有面瘫、四肢瘫痪,病程(duration) 急性发热期：约1-11天，主要症状于发热后陆续出现，可发生严重心肌炎。 亚急性期：约11-21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮及血小板增多为其特征，发生冠状动脉瘤，可导致心梗，动脉瘤破裂。,恢复期：21-60天，临床症状消退，冠状动脉瘤仍可持续发展。 慢性期：可迁延数年，少数严重患者遗留冠状动脉瘤、狭窄或阻塞。,川崎病病程中症状出现的时间,血液学检查：WBC,中性粒细胞,核左移； 轻度贫血；23周时血小板； 急性炎症反应指标升高。 免疫学检查：血清IgG , IgA, IgM,IgE 心电图：ST-T改变。 胸片：可呈间质性改变。,无特异性实验室检查,辅助检查（2）,血生化：转氨酶可轻度增高，低蛋白血症；急性期IgG水平降低，亚急性期IgG、IgM、IgA、IgE水平增高 免疫检测：CD3和CD4T细胞亚群减少，干扰素，肿瘤坏死因子，白细胞介素-4、6、8、10增加 脑脊液 ：单核细胞增多,急性期:可见心包积液，左室扩大，二间瓣、 主动脉瓣或三间瓣返流 冠状动脉病变(CAL): 冠状动脉扩张（最早于发病第3天测得） 、 冠状动脉瘤（最早于发病第6天测得，第2-3周检出率最高） 及冠状动脉狭窄,超声心动图：,2019/8/7,37,可编辑,正常冠状动脉内径：与年龄呈正相关 0-3岁2.5mm 4-9岁3mm 10-14岁3.5mm,将冠状动脉病变严重程度分为四度: 正常(0度):冠状动脉无扩张 轻度(度):瘤样扩张局限而明显,内径4mm 中度(度):单发多发或广泛性,内径4-7mm 重度(度):巨瘤内径8mm,广泛性,累及1支以上,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,右侧冠状动脉扩张,左侧冠状动脉扩张,动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤,冠状动脉造影： 超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用,诊断,指标 1 发热至少5天以上 2 双眼球结膜一过性充血，无分泌物 3 口唇潮红，杨梅舌，口咽部弥漫性充血 4 皮疹，躯干多见，可为丘疹、多型性红斑和猩红热样，无水泡及痂批 5 四肢末端变化：急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑。恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮 6 急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径1.5cm,心血管并发症,多发生在起病1-6周， 冠状动脉炎 心脏炎 心律失常 心肌梗死,心血管并发症（1）,冠状动脉瘤 动脉瘤发病率15%-30% 冠状动脉瘤的高危因素：1、男性、 1岁；2、发热2周；3、血沉100mm/h或增快4周；4、有体动脉瘤 正常冠状动脉主干内经：3岁者2.5mm，3-9岁者3mm，9-14岁者3.5mm。内径超过正常范围或与主动脉根部内径之比0.3提示扩张。如病程超过4周仍扩张，则动脉瘤， 8mm为巨大动脉瘤,冠状动脉造影,冠状动脉超声,心血管并发症（2）,心肌梗死 冠状动脉狭窄可引起心肌梗死 高危因素：动脉瘤直径8mm；动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；急性期发热21天以上；急性期使用皮质激素；发病年龄2岁以上 发病率：1%-2%，多于病程1年内 特点：多在休息、安静或睡眠中突然发生；多表现为休克，心力衰竭，烦躁，腹痛、呕吐等；无症状者占较大比例；心肌梗死的预后与再梗死次数及冠状动脉阻塞部位有关 诊断靠心电图、超声心动图和造影,心血管并发症（3）,心肌炎 50%在急性期有心肌炎 表现 心率增快 心电图 P-R间期延长、S-T段改变、QRS低电压 部分出现充血性心力衰竭、心源性休克,心血管并发症（4）,心包炎 25%在急性期有心包炎和少量心包积液 瓣膜病变 1%出现左房室瓣病变，表现为关闭不全,冠状动脉病变为KD特异性改变。 1、猩红热:好发年龄为3-7岁,发热1-2天出疹,青霉素有效 2、败血症：血培养阳性，抗生素有效，可发现病灶 3、渗出性多形红斑：婴儿少见，皮疹广泛，有疱疹和结痂。,鉴别诊断,4、幼年型类风湿关节炎全身型:无粘膜损害,手足硬肿脱皮。 5、SLE：好发年龄，皮疹分布，外周血象。 6、出疹性病毒感染：无草莓舌，手足硬肿脱皮，外周血象，血沉和CRP,治 疗,急性期治疗 急性期后治疗 心肌梗死发作时 冠状动脉狭窄病变的经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA） 冠状动脉病变的外科手术治疗,治疗（1）,急性期治疗 原则为控制血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞 阿司匹林 首选药物 静脉丙种球蛋白 早期应用 皮质激素 原则上不宜应用 乌司他丁 其他,急性期治疗,阿司匹林 具有抗炎、抗血小板作用 机理 抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成 方法 80-100mg/kg.d或30-50mg/kg.d，热退后3-5mg/kg.d，qd,持续2-3月。根据冠状动脉损害情况缩短或延长用药时间 有肝损害时改用氟比洛芬 2-4mg/kg.d,tid,急性期治疗,静脉用丙种球蛋白，IVGG 早期应用 冠状动脉病变发生率，单用阿司匹林35-45%；联用15-25% 应用适应症 美国 全部应用； 日本 适用于冠状动脉瘤高危患者，白细胞12*109/L；血小板350 *109/L ；CRP强阳性（40mg/L）；红细胞比容0.35；血浆白蛋白 35g/L；年龄12个月；男性。每项1分，4分以上为适应正,急性期治疗,剂量和速度 500mg/kg.d，0.5-1ml/min，1-2h内注入，连用4d。 作用机制 不明，可能与阻断淋巴细胞Fc受体以及抑制多形核白细胞和单核细胞产生活性酶和细胞因子有关 副作用 过敏性休克、发热、皮疹。缓慢静滴防止副作用,急性期治疗,皮质激素 原则上不宜使用 原因 可能与动脉瘤形成有关，并可促进凝血 严重心肌炎、大量心包积液或迅速积聚发生心脏压塞而必须使用时应联用阿司匹林 近年研究证明 泼尼松龙和用阿司匹林治疗本病安全、有效、并可预防发生冠状动脉瘤,急性期治疗,乌司他丁（UTI） 蛋白酶抑制药 作用 抑制多形核白细胞弹性硬蛋白酶释放；降低活性；消除过多氧化物；抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子和白细胞介素 方法 与IVGG联用。3000-5000u/kg，bid静脉注射，连用5-9天 其他 急性期改善全身状况非常重要，必要时输液和补充白蛋白,治疗（2）,急性期后治疗 阿司匹林 氟比洛芬 不良反应 消化不良、胃灼热。胃溃疡及哮喘患者慎用 噻氯匹定 抗血小板聚集和黏附作用 2-5mg/kg.d，bid。用药早期注意 粒细胞减少 双嘧达莫 抑制磷酸二酯酶，使血小板内cAMP增高，产生抗血小板作用，5-6mg/kg.d，分2-3次口服,治疗（3）,心肌梗死发作 采用溶栓疗法 药物 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rTPA)。 尿激酶 静注1万-2万IU/kg（30-60min）；冠脉注入3千-5千IU/kg（10min），最大1万-1.5万IU/kg 重组组织型纤溶酶原激活剂 静注29万-44万IU/kg或0.5-0.75mg/kg，10%剂量1-2分钟内注入，余量在1-2小时滴入；冠脉注入， 22万IU/kg或0.35mg/kg，45分钟内滴入。 使用溶栓药物注意事项,使用溶栓药物注意事项,监测凝血机制 出、凝血时间、凝血酶原、纤维蛋白原、2抗纤维蛋白溶酶-纤维蛋白溶酶复合物(PIC)及定量PDF.治疗开始后2-4小时内重复检查，应见纤维蛋白原水平降低、凝血酶原时间延长或PIC增加。纤维蛋白原1g/L以下有出血危险性， PDF大于正常值3倍提示纤维蛋白溶解活力增强 防止溶栓并发症 出血 停用溶拴药物，重度出血者用抗纤溶酶药物，如氨甲环酸、氨甲苯酸、氨基己酸,治疗（4）,经皮穿刺冠状动脉内成形术(PTCA) 外科手术治疗,预后 为自限性疾病，多数预后良好 未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为 15%25% 多数冠状动脉瘤于12年内消失， 但可留有管壁增厚和功能异常 轻中度预后较好；重度常无消退，出 现狭窄，心梗或死亡 复发率为1%2%,随访 无冠状动脉瘤者：出院后1、3、6、 12、24月作全面检查， （体格检查、EKG、UKG） 有冠状动脉瘤者：病变明显时密切动态 随访,恢复期应612 月一次