课件：乳腺癌的综合治疗演示课件.ppt

乳腺癌的综合治疗,上海交通大学附属第一人民医院 肿瘤科 蔡讯,流行病学,全球乳腺癌发病的地域分布状况 乳腺癌发病年龄的分布曲线 乳腺癌发病率及死亡率的趋势,世界各地乳腺癌标化发病率的差异,美国乳腺癌发病率的年龄分布曲线,病因学,遗传和家族性因素 激素因素 饮食因素 良性乳腺病不典型乳腺增生 环境因素,诊断和检查方法 (1),病史与体格检查 影像学检查 近红外线乳腺扫描 乳腺X线钼靶摄片 乳腺彩色多普勒超声 乳腺磁共振成像 乳腺导管造影,近红外线乳腺扫描仪,乳腺钼靶X线机,囊实性鉴别 血供,乳腺超声,磁共振成像,乳管造影,乳管镜,诊断和检查方法 (2),肿瘤标志物检查 组织学检查 针吸细胞学检查 乳腺穿刺活检 外科手术活检 冰冻切片检查 预后与疗效的分子诊断,分期和分级（1）,临床分期,分期和分级（2）,病理分期 （UICC 1997）,Tx 原发肿瘤无法确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 2cm T2 肿瘤最大径 2cm，但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤直接侵犯胸壁 （T4a）、皮肤（T4b）、 同时侵犯胸壁和皮肤（T4c） 或炎性乳腺癌（T4d）,Nx 不能确定是否发生 区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转 移，但活动 N2 同侧腋窝淋巴结转 移，互相融合，或 与其它组织粘连 N3 同侧内乳淋巴结转 移,Mx 不能确定是 否有远处转 移 M0 未发现远处 转移 M1 有远处转移 （包括锁骨 上淋巴结转 移）,分期和分级（3）,分期和分级（4）,组织学分级 SBR（Scarff-Bloom-Richardson）分级标准 WHO分级标准 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准,级(分化好)： 35分 级(中等分化)： 67分 级(分化差) ： 89分,治疗,外科手术治疗 放射治疗 化学治疗 内分泌治疗,外科手术治疗,禁忌症 全身禁忌症 局部禁忌症 手术方式 根治术 扩大根治术 改良根治术 乳房单纯切除术 小于全乳的切除,放射治疗,禁忌症 适应症 作用 术前放射治疗 适应症 作用 术后放射治疗 适应症 作用 复发、转移灶的放射治疗 适应症 作用,内分泌治疗,激素受体与内分泌治疗之间的关系 内分泌治疗的疗效 如何选择内分泌治疗,化学治疗,术前辅助化疗 适应症 意义 术后辅助化疗 适应症 意义 复发转移性乳腺癌化疗,2019/8/7,23,可编辑,治疗原则,根据肿瘤的临床和病理分期制定以手术为主，结合化疗、放疗、内分泌治疗以及靶向治疗等的综合治疗。,、期：一般先行手术治疗，术后根据患者的病理分期（肿瘤大小、淋巴结转移数目等）激素受体情况及月经情况等决定是否做辅助治疗 期乳腺癌先行新辅助化疗，然后行根治性手术或乳腺单纯切除加腋淋巴结清扫术，术后辅助化疗和/或放疗，并根据受体情况做内分泌治疗 期乳腺癌以化疗和内分泌治疗为主，必要时行姑息性手术或放疗,疗效与预后,肿瘤侵犯范围 肿瘤的病理类型和分化程度 TNM临床分期 甾体激素受体,综合治疗前景,模式化治疗个体化治疗 传统化学治疗生物靶向治疗 经验医学循证医学,细胞信号传导网络,抗肿瘤治疗潜在靶点的选择,5-Azacytidine Decitabine Fazarabine Depsipeptide,Oxaliplatin Gemcitabine Irofulven,Paclitaxel Docetaxel Dolastatin Ixabepilone Benzoylphenylurea,Bortezomib,CC49 LMB-9 Mab CO17-1A,Survival Factors (eg, IGF1),Hormones (eg, Bombesin) (eg, Estrogen),Tipifarnib BMS-214662,Growth Factors (eg, TGFa),Erlotinib SU6668 Sexaminib Gefitinib Trastuzumab Lapatinib,ECM,Cilengitide,Cells,Bryostatin-1,Everolimus Temsirolimus,Bortezomib,Cytokines (eg, ILs, IFNs),WNT,Flavopiridol,IL-4 IL-12 IFN,UCN-01,Death Factors (eg, FasL),Oblimersen,Ad-p53,17AAG,Angiogenesis: Sexaminib SU6668 Bevacizumab HuMV833 Cilengitide Vitaxin 2 CAI Endostatin Angiostatin Thalidomide Neovastat 2-Methoxy Estradiol Sorafenib Sunitinib Vandetanib Motesanib diphosphate,Matrix Metalloproteinases: Batimastat BB-94 Marimastat BB-2516 BMS-275291 BAY 12-9566 COL3,HER tyrosine- kinase inhibitors,Apoptosis,Ras signaling,VEGF signalling,HER signaling,TP,Apoptotic agents,Farnesyl-transferase inhibitors,Anti-HER1 /2 MAbs,Tumor-activated chemotherapy,Anti-VEGF MAbs,VEGF-R tyrosine kinase inhibitors,乳腺癌靶向治疗靶点的选择,p90RSK,Cell survival,Cytoplasm,Nucleus,P,Plasma membrane,HER2,IGFR,Trastuzumab,Bevacizumab,VEGFR,Anastrozole,乳腺癌靶向治疗的药物,肿瘤血管生成,肿瘤,4. 肿瘤新生血管形成,1. 分泌血管形成因子,3. 内皮细胞增生迁移,2. 对细胞外基质产生 蛋白降解作用,毛细血管出芽,VEGFR 结合并激活,激活内皮细胞,VEGF: 血管生成的关键调控因子,VEGF Activation BLOCKED,作用于VEGF的经典:Bevacizumab,TGF Interleukin-8 bFGF VEGF,EGF 的信号传导路径,Signal transduction to nucleus,Nucleus,Binding site,Tyrosine kinase activity,Cytoplasm,Plasma membrane,Growth factor,Gene activation,CELL DIVISION,HER2 受体跨膜信号传导路径,Human breast cancer cells,Transfect with HER2 gene,DNA synthesis 5075% Cell growth rate 3050% Growth in soft agar 225% Tumourigenicity in nude mice Metastatic potential 220% in nude mice,Transformed phenotype,HER2 negative,HER2 positive,Slamon DJ et al. Unpublished data,HER2 基因扩增对人乳腺癌细胞的效应,未来的个体化治疗模式,Radiotherapy,Hormonal therapy,Chemotherapy,Biological therapies,Tumor type,Disease stage,Molecular phenotype,Tumor genotype,Treatment,循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM),定义：是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。 EBM是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。,/patients/patient_gls.asp,/,复习思考题,1. 患者女性，47岁，既往有“乳腺增生”史3年，定期复查。本次来院复诊，查体：双侧乳房体积小，触及散在片状、颗粒状腺体增生，左乳内下象限触及直径0.8cm结节，界限清楚，质地韧，活动度小；腋窝未触及淋巴结肿大。乳腺彩色多普勒超声检查提示为左乳低回声结节，局部边界欠规则，可见少量血流信号；乳腺钼靶摄片提示乳腺增生性改变，未见异常钙化或结节影。入院后行空芯针穿刺活检、病理学诊断：乳腺癌。病人拒绝“改良根治术”，遂行“保乳手术”，术后病理诊断：左乳腺浸润性导管癌，0.80.7cm，腋窝淋巴结未见肿瘤转移，ER（+），PR（+），Her-2（+）。请为该患者制定一个术后综合治疗的计划（简要说明治疗原则）。,复习思考题,2. 患者女性，50岁，因“发现左乳肿块1年，渐大伴疼痛2月”入院，查体：双颈及锁骨上淋巴结未扪及，左前胸明显隆凸。左乳为一巨大肿块占据，长径 29.2厘米， 短径 19.5厘米， 肿块高 3.0 厘米， 质硬， 实感，大片皮肤水肿“桔皮样”，皮温升高，边界不清，不活动；左乳头内陷、固定，可挤出黄褐色混浊液体。左腋下肿大淋巴结融合成团，约433