课件：最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨.ppt

脑微出血的抗栓治疗策略,郑州大学第一附属医院神经内科,许予明 教授 博士生导师,内容,脑微出血的诊断 脑微出血病因、危险因素及发病机制 脑微出血的抗栓治疗 -横断面研究(基于人群的研究)鹿特丹研究 -前瞻性研究基于健康老年人的研究 -横断面研究基于医院的病例-对照研究 -前瞻性研究基于缺血性卒中患者的研究 -荟萃分析：华法林与脑微出血 -荟萃分析：阿司匹林与脑微出血,脑微出血：定义,脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs，或MBs) 是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损害。 局限在脑叶的微出血与脑淀粉样血管病相关。,脑微出血的诊断,影像学表现,磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为均匀一致的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。,脑微出血的诊断,各种类似微出血表现的脑部结构,好发部位,皮质、皮质下白质、基底节及丘脑、脑干、小脑*,脑微出血的诊断,* Roob G,Lechner A, Schmidt R,et al.Frequency and lacation of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669.,年龄,既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁被认为是MBs的独立危险因素。*,脑微出血的病因及危险因素,*Jeong SW,Jung KH,Chu K,et al.Clinical and radiologic differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonance images,Arch Neurol,2004,61(6):905-910.,高血压,MBs为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型*。 慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管破裂导致MBs。,脑微出血的病因及危险因素,*Lee SH,Park M,Kwon SJ,et al.Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients.Neurology,2004,63(1):16-21.,脑白质病变,影像学上称白质疏松*1 常与MBs共存，严重程度与MBs关系密切，但并不是MBs的独立危险因素*2,脑微出血的病因及危险因素,*1脑白质疏松为一个影像学概念，其在头颅CT上表现为两侧大脑皮质下、侧脑室周围、半卵圆中心区斑片状或弥散状相互融合的低密度灶，在脑MRI的T1加权像上显示等信号或低信号，在T2加权像、FLAIR上为高信号。病变部位与形态与脑CT相似。 *2Kim DE,Bae HJ,Lee SH,et al.Gradient echo magnetic resonance imaging in the prediction of hemorrhagic ischemic stroke:a need for the consideration of the extent of leukoariosis.Arch Neurol,2002,59(3):425-429.,腔隙性脑梗塞,MBs的发生率及数目与腔隙性脑梗塞有一定相关性*,脑微出血的病因及危险因素,*Lee SH,Bae HJ,Kwon SJ,et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.,脑淀粉样血管病,可能与发生在皮层和皮层下连接处的MBs有关，两者均累及皮层和小至中等大小的软脑膜血管。*,*Greenberg SM,Eng JA,Ning M,et al.Hemorrhage burden predicts recurrent intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.,脑微出血的病因及危险因素,胆固醇,MBs数量和胆固醇含量呈独立负相关。MBs与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。*,*Lee SH,Bae HJ,Yoon BW,et al. Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo magnetic resonance imaging analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions.Stroke, 2002,33(12):2845-2849.,脑微出血的病因及危险因素,动脉粥样硬化性微血管病 脑淀粉样血管病（CAA）,机制,深部或幕下MBs,严格的脑叶MBs,脑微出血的机制,MBs在健康人群和脑卒中患者中的发生率是多少？,不同人群MBs的发生率,代表总体 代表每一类患者 图形的大小代表患者数,“健康”人群中的发生率为5% 缺血性卒中患者中发生率为22.9%-43.6% 自发脑出血患者中发生率为51.8%-82.5% 混合性卒中患者发生率为41.2%-70.2%,目前存在的问题,MBs患者是否更容易出现ICH？ MBs患者抗栓治疗是否可增加ICH的风险？ MBs患者如何选择抗栓治疗方案？,鹿特丹研究,Departments of Epidemiology(Drs Vernooij, Haag, Hofman, Stricker, and Breteler) and Radiology (Drs Vernooij, vander Lugt, and Krestin), Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam, the Netherlands.,目的：探讨抗栓药物与MBs（特别是严格的脑叶MBs）的关系 基于人群的横断面研究 研究对象为1062例60岁以上无痴呆的老年人 使用 GRE T2* MRI检测MBs,脑微出血与抗栓治疗,Copyright restrictions may apply.,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720.,鹿特丹研究的人群特征,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720 *作者解释：尽管二者活性代谢产物都是水杨酸，可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果， 也可能是二者的系统性作用不同。 .,MBs位置的不同与抗栓药物使用的关系,相比于卡巴匹林钙，严格的脑叶MBs更常见于阿司匹林使用者*。,*作者解释：因该研究纳入使用抗凝药物的患者较少（影响结果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，对抗凝药物所导致的症状性颅内出血患者本研究纳入的可能性较小；也可能是由于微出血的发生更多依赖抗血小板活化药物造成的微血管壁完整性破坏不能得到及时修复而不是因为血栓的稳定性。,使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者MBs、脑梗塞、脑白质病变情况的比较,MBs在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群( OR, 1.71; 95% CI, 1.21-2.41) MBs在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异* (OR, 1.49; 95% CI, 0.82-2.71).,Vernooij, M. W. et al. Arch Neurol 2009;66:714-720,the Rotterdam Scan Study：结论,抗血小板药物的使用与MBs相关，与严格脑叶MBs关联性更高。,该研究的局限性：为横断面研究，不能证明MBs患者在使用抗血小板药物时是否增加了症状性ICH的风险，因此需要前瞻性研究来明确两者的关系。,Stroke 杂志2011年 关于健康老年人MBs与未来卒中关系的研究,From the Department of Neurology (H.B., R.S., T.Y., A.N., H.O., S.Y.), Faculty of Medicine, Shimane University; and Shimane University Hospital(S.K.), Izumo, Japan.,目的：明确健康老年人MBs与未来卒中关系 前瞻性研究 研究对象：2101例平均年龄62.1岁的健康老年人 平均随访时间3.6年 （亚洲人群） 研究方法：纳入时查GRE T2*MRI收集MBs 信息 记录MBs的位置 终点事件：脑卒中,MBs在健康老年人群中的发生率为4.4%，随访过程中有44例（2.1%）出现了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。,MRI上无症状性颅内病变的危险因素,由表可知：年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素,有MBs的患者与无MBs的患者比较，发生卒中的几率更高（P0.0001）,MBs对ICH和CI都有预测作用。 MBs预测ICH的能力比预测CI的能力更强。,结论 MBs是健康老年人未来卒中的独立危险因素； MBs预测ICH的能力比预测CI的能力更强。,2019/8/7,33,可编辑,该研究的局限性：该研究未提供对健康老年人随访过程中的药物治疗的信息，尤其是可能增加MBs患者出血风险的抗栓药物。,MBs是抗血小板相关ICH的 潜在危险因素,Stroke Research Group,Department of Brain Repair and Rehabilitation, UCL Institute of Neurology and National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, UK,目的：探讨MBs是否是抗血小板相关ICH的危 险因素 病例-对照研究 16例抗血小板相关ICH患者 33例非抗血小板相关ICH患者 32例服用抗血小板药物但无ICH的患者 （年龄、性别、高血压病病史与抗血小板相关ICH患者相匹配）,无差异,两组ICH患者一般特征,16例组为服用阿司匹林组 32例组为未服用阿司匹林组,MBs出现的频率在抗血小板相关ICH患者中比非抗血小板相关ICH患者高。(13/16 (81%) vs 15/33 (45%), p=0.03).,服用阿司匹林患者一般特征,16例为ICH患者 33例为非ICH患者,MBs出现的频率在抗血小板相关脑出血患者中比抗血小板但无脑出血患者高。(13/16 (81%) vs 6/32 (19%), p=0.004),MBs的数量与抗血小板相关颅内出血的风险相关(adjusted OR 1.33 per additional microbleed, 95% CI 1.06 to 1.66, p=0.013). 但对于脑深部的MBs数量与抗血小板相关颅内出血的风险相关性无统计学意义(adjusted OR5.69 per additional microbleed, 95% CI 0.95 to 34.22, p=0.057).,MBs数量与抗血小板相关ICH的关系,基于医院的病例-对照研究 结论,MBs与抗血小板相关的ICH相关。 MBs的数量与抗血小板相关的ICH的相关。,本研究的局限性：该研究为病例对照研究，只能说明MBs与抗血小板相关ICH相关，但不能明确两者的因果关系，还需要前瞻性的研究来明确。,MBs的CI患者使用抗栓药物的 风险与获益,Division of Neurology Dept. of Medicine & Therapeutics The Chinese University of Hong Kong Prince of Wales Hospital 30-32 Ngan Shing Street Shatin, Hong Kong,目的：探讨有MBs的CI患者使用抗栓药物的获益与风险 基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究 终点事件：脑出血、复发脑梗塞或死亡 纳入908例患者，其中MBs患者252例（27.8%），平均随访时间26.615.4个月。,两组患者的抗栓药物使用情况无显著性差异，均为抗血小板药，无抗凝药,一般特征，与无MBs组相比，MBs组患者年龄更大，而且常伴有高血压病和缺血性卒中史，脑白质病变比例更多。,复发性缺血性卒中各组之间相比无统计学差异，且与脑内MBs数量的增加无明显相关 ICH的风险随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%（no MB）,1.9%(1 MB),4.6%(2-4 MB) and 7.6%(5 MB)(P0.001) ICH后死亡患者的比率随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%，0.9%，1.5%and 3.8%(P=0.054),脑卒中患者应用抗栓药后脑出血的风险随着脑内MBs数量的增加而增加。,结论： 存在MBs的CI患者，随着脑内MBs数量的增加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的风险增加。 当脑内MBs的数量5个时，发生ICH及ICH后死亡的风险可能超过的抗栓药所带来的获益，所以对此类患者应谨慎用药。,展望：本研究所有患者进行抗栓治疗的药物均为单一的抗血小板药，没有患者使用抗凝药物，因此未来的研究需要对抗凝治疗的缺血性卒中患者进行探讨。,上述研究我们发现，对抗血小板增加MBs相关ICH风险的观点意见一致。但对华法林是否增加MBs相关ICH风险目前尚无统一意见。 系统评价,2010年系统评价,病例-病例比较研究 均应用GRE T2* MRI,注意 共纳入1460 例ICH 及3817例 IS/TIA患者，其中一半患者来自亚洲人群，其余一半来自北美和欧洲人群。 ICH患者的主要数据资料来自亚洲人群。,抗凝剂 ICH患者，MBs出现率在华法林组较非抗栓组高 与自发性ICH相比，MBs可能增加华法林相关ICH风险 OR 2.7(1.6-4.4),IS/TIA患者，MBs出现率在华法林组和非抗栓组无差别 OR 1.3(0.9-1.7),抗血小板药 ICH患者，MBs出现率在抗血小板药组较非抗栓组高 MBs可能增加抗血小板药相关ICH风险 OR 1.7(1.3-2.3) 但相关性较华法林相关ICH弱,解读时，需注意 不同研究有明显差异。日本广岛研究明显影响结果 如去除这一研究，结果出现变化:ICH患者， MBs出现率在抗血小板药组和非抗栓组无差别OR1.3(0.9-1.8),MBs抗栓相关ICH是否具有种族差异？ 需要更多非亚洲人群数据,抗凝组 出血组MBs出现率较缺血组高 OR=8.0 抗血小板组 出血组MBs出现率较缺血组高 OR=5.7 非抗栓组 出血组MBs出现率较缺血组高 OR=2.8 3组有差异 P difference between pooled OR 0.01,各治疗组（抗凝/抗血小板/未抗栓），MBs出现率在出血组和缺血组的比较,需注意广岛研究！如去除，OR值降为2.6，抗血小板组与非抗栓组无差别,系统评价：前瞻性研究,未发表的研究Oxford Neurosciences Centre cohort 发表的研究 Fan YH,Zhang L, Lam WW, Mok VC, Wong KS. Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic stroke. Stroke,2003;34:2459-2462. Naka H, Nomura E, Takahashi T, Wakabayashi S, Mimori Y, Kajikawa H, Kohriyama T, Matsumoto M. Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyp