课件：肺癌.ppt

肺 癌,北京军区总医院 杜玉国,发病率和病因,在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管经过许多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容乐观的保持在814。,中国恶性肿瘤的死亡率,He J, et al. Major causes of death among men and women in China. NEJM2005, 353:1124,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,中国肺癌流行病学回顾,2000-2005年肺癌发病率,14.0%,19.9%,Per 100,000,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,不可更改的危险因素,性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高27倍。 种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。 遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。,肺癌的病理学,起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细胞）的多能细胞株。 分型：传统上分为四大主要类型，即鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。,临床分型,小细胞肺癌（Small-cell-lung cancer, SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著不同。 非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。,解剖学分型,中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占60，以鳞癌及未分化癌较多。 外围型肺癌：生长在段和段以下支气管，约占40，以腺癌多见。,中央型,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,周围型,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,周围型肺癌:右肺下叶背段 球形肿块影 分叶状,X线检查（中心型肺癌）,右肺上叶中央型肺癌 右肺门块影边缘不规则呈毛刺状,肺癌的临床表现,临床表现,症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。 一、咳嗽： 早期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。 二、咯血： 可为持续性痰中带血， 不易控制。 大咯血：癌组织浸蚀血管 造成血管破坏。,三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。 四、胸闷、气急：肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。 五、全身症状： 发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛）， 消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。,肿瘤局部扩展引起的症状：,1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2、呼吸困难：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。 3、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。,肿瘤局部扩展引起的症状：,4.压迫喉返神经声音嘶哑。 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。 5.压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。 6.压迫颈交感神经节郝纳（Horner）氏综合征。 位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛N压迫综合症。,霍纳综合征,肿瘤转移及压迫症状： 转移至： 脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨疼痛及压痛 肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结淋巴结肿大,肺外表现（副癌综合征）,杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。 内分泌紊乱： 癌肿分泌类似ACTH样物质柯兴综合征。 男性乳房女性化：,体征,局限性哮鸣音、 气管移位、 肺不张、 肺炎及胸腔积液体征、 声音嘶哑、 前胸前静脉曲张、 锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing 综合征、Horner 综合征等,不同组织类型肺癌患者的症状和体征,注：+50%患者出现此症状。,非转移性肺外表现,副癌综合征，可随肿瘤的治疗而消退,神经肌肉系统表现：见于未分化癌和腺癌,肌无力和多发性肌炎 末梢神经病，肌肉疼痛和感觉异常 小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤,结缔组织和骨骼系统,肥大性肺骨关节病 黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉着 硬皮病,血液系统,血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎 出血性表现：DIC、贫血、血小板减少性紫癜,肺癌（波浪征）,磨玻璃影,空泡征,指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持完整充气状态（部分也可能为充气支气管的轴位相）。主要见于早期直径小于3cm肺癌，病理类型方面以肺泡癌多见，此征对于诊断恶性病变有意义,病变内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一.为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气). 病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使其扩张。此征仅见于肺泡癌.若多个小泡聚集，其大小比较一致，小泡很微细时称蜂窝征.当病变呈现细网格状改变时,则称网格征。,蜂房征（蜂窝征、网格征）：,枯 树 枝 征,细支气管充气征,粘液栓征：,碎石路征,无特异性,CT血管影征 (CT血管造影征 血管包埋征 肺静脉包被征),CT肿瘤微血管征,中心闲置征,该征是对弥漫型肺泡癌的一个征象的描述:实变病灶中央圆形正常或轻度气肿区.,BAC 的非破坏性生长常不破坏受累肺血供，因而很少发生坏死，也就不易形成真性空洞。较合理的解释是:在终末细支气管水平发生活瓣样阻塞。这也可以更好的解释其内部的分隔，即为增厚的细支气管壁。,假(性)空洞征.,空洞（癌性空洞）,钙化 有人提出CT值在164HU以上的肺结节应视为含有钙质成份的良性结节。但肺癌内也可有钙化，同心圆形、包壳状或爆米花样钙斑，以及中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化等为良性结节比较可靠的征象,肺癌病变靠肺内侧是不光滑的，有毛刺、空泡、棘突、血管纠集等恶性征象，对胸壁也以侵犯较多。对于炎性病变更多的是以“方形征”、“刀切征”来描述。当然，抗炎治疗后复查有助鉴别。,广基征,肺癌的诊断和鉴别诊断,有下列情况应怀疑肺癌，尤其是40岁以上吸烟者（1）,刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变； 反复咯血，或胸痛者； 同一部位反复出现肺炎； 单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张； 原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；,怀疑肺癌（2）,肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰； 血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速； 孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。,细胞学检查,细胞学和组织学检查是肺癌诊断和治疗的依据 痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80% 支气管分泌物或灌洗液 胸水,活体组织检查,对确诊和分型有决定意义 经纤支镜 B超或CT引导下经皮肺活检 淋巴结活检 经胸腔镜或纵隔镜活检 同侧前角肌脂肪垫活检 开胸肺活检,电子支气管镜检查,支气管镜检查,荧光支气管镜,在波长442 nm的氦-镉激光照射下,正常支气管黏膜组织吸收后可产生绿色荧光,癌前病变和原位癌组织则产生红色或棕色的荧光,经支气管镜，食管镜穿刺活检,肺癌,经皮肺穿刺（超声或CT引导下）,放射性核素扫描,灌注肺扫描： 亲肿瘤扫描：,(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）,血清学检查,癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（AHH）、乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单克隆抗体（McAb）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CYFRA21-1（细胞角蛋白Cytokeratin） 可作为疗效评估的指标和肿瘤进展的评估指标，检测的标准尽量一致。,肺部结节的诊断要点（ACCP）,目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。 直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，,直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。 若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质。,对于大于8mm的实质性结节而言，应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时。 当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断。 全面告知患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见。,非小细胞肺癌分期,利用TNM系统对NSCLC进行分期（T=tumor，肿瘤，N=regional lymph nodes，区域性淋巴结，M=metastases，转移），这种分期准确反映了生存率，例如NSCLC IA期5年生存率是61，而IV期则为1。目前执行的是国际肺癌研究协会（IASLC)2009 年第七版分期标准。,非小细胞肺癌国际TNM分期,原发肿瘤（T）,2019/8/7,71,可编辑,非小细胞肺癌国际TNM分期,原发肿瘤（T）,非小细胞肺癌国际TNM分期,原发肿瘤（T）,淋巴结转移（N）,远处转移（M）,非小细胞肺癌的分期系统,肺癌TNM 分期(IASLC 2009)。 隐形肺癌：T x ,N 0 ,M 0 0 ： Tis,N 0 ,M 0 IA ： T 1a,b ,N 0 ,M 0 IB ： T 2a ,N 0 ,M 0 IIA： T 1a,b ,N 1 ,M 0 T 2a ,N 1 ,M 0 T 2b ,N 0 ,M 0 IIB： T 2 ,N 1 ,M 0 T 3 ,N 0 ,M 0,非小细胞肺癌的分期系统,IIIA： T 1 ,N 2 ,M 0 T2 ,N 2 ,M 0 T 3 ,N 1 ,M 0 T 3 ,N 2 ,M 0 T 4 ,N 0 ,M 0 T 4 ,N 1 ,M 0 IIIB： T 4 ,N 2 ,M 0 任何T,N 3 ,M 0 IV ： 任何T,任何N,M 1a,b,小细胞肺癌的临床分期,注：1.上腔静脉综合征、声带麻痹、食管受压不作为分期要素。 2.接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC)2009 年第七版分期标准。,生活质量评估,100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。 90能正常活动,有轻微症状和体征。 80勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。 70生活可自理,但不能维持正常生活或工作。 60生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。 50生活大部分不能自理,经常治疗和护理。 40生活不能自理,需专科治疗和护理。 30生活完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗。 20病情严重,必须接受支持治疗。 10垂危,病情急剧恶化,临近死亡。 0死亡。,Karnofsky 评分(KPS,百分法),0 正常活动。 1 症状轻,生活自理,能从事轻体力活动。 2 能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%。 3 肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理。 4 病重卧床不起。 5 死亡。,Zubrod-ECOG-WHO 评分 (ZPS,5 分法),肺癌的治疗,原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案 方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他,手术患者的术前评估（ACCP）,对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。 而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术前需按照现行的指南进行进一步评估。 对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和CO弥散度（DLCO）的检查。如果FEV1和DLCO都大于60%的预测值，可以考虑进行手术。,当FEV1和DLCO都小于60%的预测值而大于30%的预测值时，建议进行运动测试（包括爬楼梯和折返运动测试）。当FEV1和DLCO都小于30%的预测值，建议进行正规的心肺运动测试（CPET）测量最大的氧耗量（Vo2max）。 当折返运动25个折返（或400m）或爬楼梯22m需要进行CPET。而CPET10Ml/kg/min或35%的预测值建议进行创伤最小的外科手术，亚小叶的切除或非手术的方法治疗肺癌。 对于术前进行新辅助治疗的肺癌患者，新辅助治疗后仍然要进行包括弥散度的肺功能的检查。,SCLC治疗,全身治疗结合局部治疗 1.I 期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC 4-6 周期)。 2.II-III 期SCLC:放、化疗联合。 (1)可选择序贯或同步。 (2)序贯治疗推荐2 周期诱导化疗后同步化、放疗。 (3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。 3.IV 期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。,SCLC治疗,一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3 个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6 个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6 个月后疾病进展可选择初始治疗方案。,非小细胞肺癌的分期治疗模式。,1.期非小细胞肺癌的综合治疗。 (1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS 等术式。 (2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。 (3)完全切除的IA 期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。 (4)完全切除的IB 期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。 (5)切缘阳性的期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。 对于绝大部分临床I或II期肺癌推荐术前进行侵袭性纵隔分（NCCN指南）,非小细胞肺癌的分期治疗模式,2.期非小细胞肺癌的综合治疗。 (1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。 (2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。 (3)完全性切除的期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。 (4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。 (5)切缘阳性的期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。,非小细胞肺癌的分期治疗模式,3.期非小细胞肺癌的综合治疗。 局部晚期非小细胞肺癌是指TNM 分期为III 期的肺癌。采取综合治疗模式是III 非小细胞肺癌治疗的最佳选择。 可切除的一般选择手术结合新辅助化疗、辅助化疗。 不可切除的一般选择非手术综合治疗。,非小细胞肺癌的分期治疗模式。,期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR 突变状况制定相应的治疗策略。 期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。 靶向治疗针对特定的人群应作为一线治疗,期肺癌的全身治疗。,EGFR 敏感突变的期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。 对EGFR 野生型或突变状况未知的期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=01,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。 PS=2 的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS2 的患者使用细胞毒类药化疗。 目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口 服治疗。 评分为PS2 的期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。,肺癌化疗的原则,(1)KPS2 的肺癌患者不宜进行化疗。 (2)白细胞少于3.0109/L,中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L,红细胞少于21012/L、血红 蛋白低于8.0g/dl 的肺癌患者原则上不宜化疗。 (3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2 倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。 (4)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。,肺癌化疗的原则,( 5)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2 周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4 级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。 (6)化疗的疗效评价参照WHO 实体瘤疗效评价标准或RECIST 疗效评价标准。,NSCLC常用化疗方案,NP方案 顺铂 100mg/m2 D1 , 3周重复 长春瑞滨 30mg/m2 D1,8 GP方案 顺铂 75mg/m2 D1 3周重复 吉西他宾 1250mg/m2 D1，8 DP方案 顺铂 75mg/m2 D1 3周重复 多西他塞 75mg/m2 D1 PP方案 顺铂 75mg/m2 D1 3周重复 培美曲塞 500mg/m2 D1,NSCLC常用化疗方案（二）,PE方案 顺铂 100mg/m2 D1 3周重复 依托泊苷 100mg/m2 D1,2,3 TC方案 紫杉醇 200mg/m2 D1, 3周重复 卡铂 AUC=6 D1, 单药维持方案：培美曲塞 500mg/m2 D1 3-4周重复（推荐级别在2013NCCN指南中由二类 改为一类）,SCLC常用化疗方案,PE方案 顺铂 75-100mg/m2 D1 三周重复 依托泊苷 80-100mg/m2 D1,2,3 CE方案 卡铂 300mg/m2 D1, 依托泊苷 80-100mg/m2 D1,2,3 三周重复,放疗 小细胞肺癌敏感，鳞癌次之。 术后1月，剂量40-60Gy，疗程6周。 放射反应:倦乏、胃纳减退、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。 预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 同步放化疗优于单纯放化疗目前存在争议，已NCCN2013非小细胞诊治指南中删除。,其他治疗,靶向治疗:非小细胞肺癌 介入治疗：导管介入灌注栓塞、化疗；氩氦刀；激光、冷冻；射频消融；支架植入、光动力治疗 中医中药: 免疫疗法: 胸腺五肽、白介素-2、卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。,WHO 实体瘤疗效评价标准,1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1 个月。 2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1 个月。 3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1 个月。 4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。,RECIST 疗效评价标准,目标病灶的评价: 完全缓解(CR):所有目标病灶消失。 部分缓解(PR):目标病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。 病变进展(PD):目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较,增加20%。 或者出现一个或多个新病灶。 病变稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。,RECIST 疗效评价标准,非目标病灶的评价: 完全缓解(CR):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 未完全缓解/稳定(IR/SD):存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 病变进展(PD):出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。 最佳总疗效的评价:最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。,内科治疗的新进展,国产和国外新药埃克替尼,埃克替尼(Icotinib)：新分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂 国产分子靶向药：凯美钠（商品名），浙江贝达药业公司生产，目前已申请新药证书,埃克替尼分子式,临床试验初步结果埃克替尼,ALK阳性肺癌,2007年发现EML4和ALK 融合基因：潜在NSCLC致癌基因，成为NSCLC治疗的新靶点。 国外报告突变率为5左右，国内10左右 腺癌9，非吸烟10.8% 2009开始临床实验,Czizotinib间变淋巴瘤激酶（ALK)抑制剂,韩国一项1期临床研究：入组病人82例 Czizotinib给药方式：250mg，bid 临床观察结果：CR 1例，ORR 57% 肿瘤缩小30以上的病人占90 不良反应为肝功能受损,肺癌内科治疗的个体化,EGFR-TKI基因突变与小分子靶向药物 K-ras基因突变与爱必妥单抗 ERCC1表达与铂类药物疗效 RMM1表达与健择疗效 TS酶与培美曲塞疗效 目前国内基因检测水平良莠不齐,肺癌治疗的个体化,EGFR基因突变率16.6（350/2105) 外显子 19 点突变62.2 外显子 21 缺失突变37.8 组织学检测与外周血检测符合率57 Screening for EGFR mutation in lung cancer ,2009.9,NEJM,EGFR-TKI 临床应用的变迁,无选择应用,优势人群,根据EGFR基因突变选择,Iressa治疗效果1,病例1： 女性 72岁 非吸烟 支气管肺泡癌 一线治疗,治疗前,Iressa治疗效果2,病例2： 女性 53岁 肺腺癌双肺转移,治疗前,病例2： 女性 82岁 右上肺中低分化腺癌,治疗前,Iressa治疗效果3,单克隆抗体在肺癌临床应用,ECOG-E4599 试验,Flex 试验 （1125例）,癌痛的规范治疗,概 况,全球每天至少有500万癌症患者在遭受着 疼痛折磨。 癌痛比例： 50有中度至重度的疼痛；30为难以忍受的重度疼痛 我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,五 大 生 命 体 征,呼吸、脉搏、 血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛定义 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛 根据原因分为 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右) 与癌症治疗相关的疼痛(10左右) 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右),119,癌痛的定义和治疗的重要性,癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病 对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害 长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制 对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损 重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好,120,2002，10th IASP,无 痛,人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。 无痛简单的说就是：,无痛休息,无痛活动,无痛睡眠,疼痛评估的原则,疼痛强度的评估 评估原则 1.相信患者的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛 4.综合?评估(我个人体会),122,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈 疼痛,疼痛规范化治疗（GPM）,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。 用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。,WHO三阶梯镇痛五大原则,1.口服首选； 2.按时而非按需（prn）给药； 3.按阶梯给药； 4.按个体给药剂量滴定方法； 5.注意具体细节副作用防治。,一.口服给药,止痛药给药途径选择 1：口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全 2. 舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡 3.透皮贴剂：芬太尼透皮贴（多瑞吉）,止痛药给药途径选择,4.直肠或阴道内给药 ：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。 5.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。 各种途径口服首选,二.按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应 第二阶梯：弱阿片药物（曲马多、可待因） 第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应,3,三.按阶梯给药,四.个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。国家药典指出：