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甲状腺 PBL,成员：方倩 甘雅娇 高洪珠 刘镇荣 何顺坡 黄淑铉 柯诗婕 赖镇阳 赖俊彬 林艺红 吴志华 张晓宁 郑颖 朱顺沧,甲状腺（Thyroid）是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官 人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名,甲状腺的位置与毗邻 甲状软骨下方，气管两旁， 上极平甲状软骨中点， 下极平第六气管软骨。 甲状腺的前面由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管的前筋膜；,甲状腺外覆有纤维囊，称甲状腺被囊，此囊伸入腺组织将腺体分成大小不等的小叶，囊外包有颈深筋膜（气管前层）,在甲状腺侧叶与环状软骨之间常有韧带样的结缔组织相连接，故吞咽时，甲状腺可随吞咽而上下移动。 左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘与颈交感干相邻。甲状腺肿大是，如向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难及声音嘶哑；如向后外方压迫颈交感干时，可出现Horner综合征，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂及眼球内陷等,甲状腺的血管,甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,甲状腺的生理功能,甲状腺分泌的有生物活性的激素有甲状腺素（又名四碘甲腺原氨酸，T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）两种。 T3、T4是由甲状腺滤泡分泌到循环血液中具有生物活性的甲状腺激素，具有促进生长发育，调节新陈代谢的作用。 血清中T4的正常浓度为512ug/dl，T3的正常浓度为0.120.19ug/dl. 甲状腺激素增强能量代谢，具有产热效应，能使绝大部分组织的基础氧消耗量增加，产热量增加，所以甲状腺激素增多会使人体怕热多汗。 甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋 甲状腺激素（TH）有维持正常性欲，性功能的作用，增多则导致阳痿，月经稀少或闭经。,案例,患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动、爱哭，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少，月经失调。 检查发现：患者消瘦面容，体温36.7，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值。,诊断：甲状腺功能亢进？,甲亢,甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，症状类型包括多种，其中Graves病占8085%。,WHAT IS,甲亢的一般临床表现,典型表现为高代谢综合症：怕热多汗，皮肤红润。常有低热，严重会出现高热。患者常有心悸，心动过速，触诊有震颤，听诊有血管杂音。失眠，对周围事物敏感，情绪波动，焦虑等。胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。 甲状腺肿多成弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无关，可随吞咽动作上下移动。 通俗来概括为 突眼、颈粗、兴奋貌；怕热、多汗、手震颤；腹泻、易饿、肌无力；心悸、消瘦、月经乱；良性眼突无感觉，恶性眼突症状多。,高代谢综合征,怕热是甲亢最突出的症状之一。由于T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。病人怕热多汗，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚；多数病人有低热，危象时可有高热等。病人食欲亢进，而体重却减轻，并随年龄增长而更为明显。,案例,患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动、爱哭，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少，月经失调。 检查发现：患者消瘦面容，体温36.7，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值。,诊断：甲状腺功能亢进？,临床甲亢的诊断依据 临床高代谢的症状和体征（高代谢综合征）； 甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征； 血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低，一般0.1 mIU/L。T3型甲亢时仅有TT3、 FT3升高。 -中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症 中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南编写组,怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少 颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下 移动 测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值。 ,甲亢,甲亢,甲状腺功能亢进症（甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，症状类型包括多种，其中Graves病占8085%。,WHAT IS,甲亢的分类,1.甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进，激素的合成分泌增多。 *弥漫性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病、Basedow病等.此型在甲亢中最常见. *多结节性甲状腺肿伴甲伴甲亢 *自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节 *新生儿甲亢 *碘源性甲亢(简称碘甲亢)： *原发性甲状腺癌引起甲亢 2.继发性甲亢:各种原因导致血中TSH浓度增加，进而引起甲亢 *垂体性甲亢 *异位TSH分泌综合征 3.异源性甲亢：机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织，而甲状腺本身无病变。 *卵巢甲状腺肿所致甲亢 *甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢,4.药物诱导的甲亢 *甲状腺素(人为性) *碘甲亢,5.甲状腺炎伴甲亢 在亚急性甲状腺炎初期、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、放射性碘治疗后等情况下，因甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素溢出至血循环中，可引起甲亢症状，但腺体功能不高，甚至可低于正常。,Graves病（GD）,又称毒性弥漫性甲状腺肿或BASEDOW（巴塞多）病，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官性自身免疫性疾病。 GRAVES病的临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合症外，尚有浸润性突眼、浸润性皮肤炎（局限性或胫前粘液性水肿）以及甲状腺肢端病（杵状指伴皮下水肿，纤维化和骨膜的骨形成）等。有的病例上述表现典型，但后二者一般不常见；有的病例上述表现可次第出现；也可单独出现，如甲亢不伴突眼，或严重突眼而甲状腺功能正常。,Graves病 主要是在遗传基础上因感染、精神刺激等应激因素作用诱发自身免疫反应所致。 发病机制为Graves病的甲亢和甲状腺肿大是由于抗甲状腺刺激性抗体作用于甲状腺的结果，这种刺激性抗体有类似甲状腺激素刺激激素的作用，是一种针对甲状腺细胞TSH受体的抗体，通过腺苷酸环化酶机制的作用，最终导致甲状腺功能亢进症。,发病机制,2019/8/7,19,可编辑,可能的致病因素,遗传因素。据研究调查，甲亢发病具有家族遗传倾向。如果家族当中有甲亢病史的亲属的话，临床上发现家族性Graves病不少见，同卵双胎先后患Graves病的可达30%60%，异卵仅为3%9%。 外源性碘增多引起甲亢，称为碘甲亢。如甲状腺肿病人服碘过多，服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢，沿海地区海产品如海带、紫菜中拥有非常丰富的碘含量 内分泌失调。异位内分泌肿瘤可致甲亢，如卵巢肿瘤、绒癌，消化系统肿瘤，呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。 其他原因其他还有很多原因有可能会引起甲亢的产生，例如身体的过度劳累或一些外伤感染。,Graves病的诊断标准 临床甲亢症状和体征； 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大； 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高； 眼球突出和其它浸润性眼征； 胫前粘液性水肿； 甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。 以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。 -中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症 中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南编写组,怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少 。 。 从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。 测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值 两手颤动，眼球轻度外突 ,诊断,甲状腺功能亢进 毒性弥漫性性甲状腺肿（Graves病）,知识拓展,1、心血管型：以心血管症状为突出症状，心动过速，心率失常，心绞痛或心力衰竭。多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人，临床上往往诊断为冠心病，高血压性心脏病，心律失常等病。此类疾病对地戈辛治疗反应欠佳。 2、神经型：一神经精神症状为突出表现，病人神经过敏，注意力不集中，情绪急躁，坐立不安，失眠，幻觉，多见于女性，易误诊为神经官能症或更年期综合征。 3、胃肠型：常以腹泻为突出症状，大便一天数次或数十次水样腹泻，无脓血便，常误诊为肠炎，慢性结肠炎，有部分病人以腹痛为主要症状，成弥散或局限性腹痛，可类似胆绞痛，胃绞痛，溃疡病，胰腺炎，阑尾炎，往往诊断为急腹症 4、恶病质型：以消瘦为突出症状，体重迅速下降，肌肉萎缩，皮下脂肪减少或消失，甚至出现恶病质，往往误诊为恶性肿瘤，多见于老年病人。 5、低热型：约半数甲亢病人有低热，病人有消瘦，心悸等症状，易误诊为风湿热，伤寒，结核病，恶急性细菌性心内膜炎等，主要见于青少年，本型低热的特点是体温升高与心率加快不成正比，心率加快更显著。,不同典型症状类型甲亢易与哪些疾病发生混淆,英国一组资料显示，1000个妇女中有19人，男性为1.6%；妇女每年的发生率估计为2%3%。我国一组流行病学调查表明，总发病率为3%，女性是4.1%，男性为1.6%。 虽不能说明人群总体的发病情况，但清楚的显示本病不少见。本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女性。 丁香园,另据中国医科大学附属第一医院内分泌科 相关研究 不同碘摄入量地区甲亢的对比流行病学研究 中华内分泌代谢杂志2001, 17(4) 不同碘摄入量社区甲状腺功能亢进症的五年流行病学随访研究 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22:523-527,研究表明：碘摄入量的增加并不是甲亢发病率上升的唯一原因； 慢性碘过量不会对临床甲亢的发病率和病因组成产生明显影响。TSH0.3 mIU/L、TPOAb阳性和甲状腺肿是临床甲亢发病的危险因素。这说明了甲亢可能是由多种因素综合影响形成的。,甲亢的流行病学,治疗,药物治疗 利用硫脲药物抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成，但该类药不抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，则治疗初期应加用受体阻滞剂。,药物治疗适应症 病情轻、中度患者 甲状腺轻-中度肿大 年龄 20岁，术前准备 孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者 甲状腺次全切除术后复发不宜用同位素治疗者 放射性同位素治疗前、手术前的准备,放射性碘治疗 甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出B射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成。,适应征 中度甲亢，年龄25岁； 抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复发者；合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者； 某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。,手术治疗：,手术治疗：,手术治疗,甲状腺次全切除术,*适应症 A.中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者 B.巨大甲状腺肿伴压迫症状 C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D.结节性甲状腺肿伴甲亢；,手术时可能损伤哪些结构？,由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺。,手术操作 离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体 充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。 切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的8090，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。甲状腺峡部亦需予以切除。 术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流2448小时，以便及时引流出渗血，颈部的空间小，少量的积血，亦可压迫气管。,术后并发症 术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。 常见原因 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。,术后护理,术后观察和护理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象(甲亢在病情没有被控制的情况下，由于一些应激的激发因素，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态，医学上叫做甲状腺危象，或简单称作甲亢危象。本病是甲状腺毒症病