课件：OAB疾病知识.ppt

OAB疾病基础知识,市场部 卫喜康产品组 邓喆 张业勤,内容,OAB疾病介绍 OAB发病机理 OAB的诊断 OAB的治疗,内容,OAB疾病介绍 OAB发病机理 OAB的诊断 OAB的治疗,OAB的定义,OAB(Overactive Bladder)，膀胱过度活动症 过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。 OAB定义 (ICS-2002)：膀胱过度活动症 (OAB)是一种常见症状，具有以下特征： 尿急症 伴有或不伴有急迫性尿失禁 通常伴随尿频和夜尿 无感染或其它明显病因,2007年版 膀胱过度活动症诊断治疗指南,ICS对OAB的解释,急迫性尿失禁 尿液不能控制地漏出，伴有 尿急或出现尿急后立即发生,尿急症 突然和强迫性的排尿欲望， 很难延迟,主诉通常为白天或夜间排尿过于频繁， 日间排尿8次，每次排尿量200ml,OAB,夜尿 每夜1次醒来排尿的主诉,尿频,6,此直接作用已经证实 与尿急症相关，但是还有其他病因导致,尿急症是OAB的根本症状,Chapple C. ICI poster, June 2004,OAB分类,干性OAB （OAB Dry） 尿频尿急，不伴随尿失禁 男性患干性OAB的可能性更大 达75%的OAB患者为“干性”OAB，无急迫性尿失禁 湿性OAB （OAB Wet） 急迫性尿失禁 女性更多患有湿性OAB,Corcos J, Schick E. Can J of Urology 2004; 11(3):2278-2284. Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60: 1263127.,Stewart et al. World J Urol. 2003;20:327-336.,男性OAB患者 (n = 394),女性OAB患者 (n = 463),NOBLE研究: OAB患者中急迫性尿失禁比例,存在急迫性尿失禁（16%）,不存在急迫性 尿失禁（45%）,不存在急迫性 尿失禁（84%）,存在急迫性 尿失禁（55%）,OAB与SUI的症状范围,z,尿急症 尿频 夜尿,SUI,Mixed (UUI+SUI),UUI,OAB,SUI=压力性尿失禁 UUI=急迫性尿失禁,Wein A. 2004. In press.,OAB和SUI的症状区别,Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder: A Widespread and Treatable Condition. Erik Sparre Medical AB; 1998.,OAB的分类,11,OAB按照发病机制可分为 原发OAB 继发或伴发的OAB症状（多种疾病均可伴发OAB症状） 膀胱出口梗阻、神经源性排尿功能障碍、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等,OAB症状是泌尿外科最常见的症状,OAB流行广泛,美国OAB患者超过3400万（17） 欧洲研究数据显示40岁以上人群中OAB总患病率为16.6% 日本OAB患者数据估计为810万（6.75） OAB影响大约5%-17%的成年人 患病率随年龄增加而升高,Abrams et al. Am J Manag Care. 2002;6:S580-S590. Stewart et al. World J Urol. 2003;20:327-336.,欧洲膀胱过度活动症的患病率,40岁以上患者中16.6%有膀胱过度活动症的症状 随年龄增长，膀胱过度活动症患病率增高 OAB对男性和女性的影响相当,男性,女性,年龄（岁）,百分比,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75+,Milsom et al. BJU Int. 87:760-766 (1999),5,14,中国OAB流行情况,由CUA开展，安斯泰来制药赞助的中国首个大规模OAB流行学调查结果已经揭晓,18岁以上人群患病率5.9%，40岁以上人群患病率达11.3%，是40岁以下人群的10倍。,0.7,1.5,28.5,18.7,8.2,4.7,5.9,Wang Y. et al. Neurourol Urodyn 2011,15,OAB影响患者生活的方方面面,OAB 降低患者生活质量，带来沉重负担,Andrea Tubaro. Urology. 2004; 64(Suppl 6A): 2-6.,16,与糖尿病相比，OAB对生活质量的影响更大,ANDREA TUBARO. UROLOGY. 2004, 64 (Suppl 6A): 26,17,OAB疾病不治疗或改善不好 会带来的恶性循环,患者百分比(%),P0.0001,1/3的65岁以上的老年人发生摔倒，其中因摔倒而引起的髋部骨折导致多种健康问题，甚至死亡2,Darkow T, et al. Pharmacotherapy. 2005;25:511-519. Brown JS, et al.Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S574-9.,并且，会给患者带来额外的疾病风险1,OAB造成巨大的经济负担,OAB相关费用可包括1： 直接费用 包括与OAB的治疗、诊断、常规护理和等相关的费用 间接费用 由于疾病导致失业或找厕所等行为降低了工作效率 无形成本 与患者承受痛苦、尴尬等所有生活质量降低有关,1. MATT T. ROSENBERG et al. CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2007, 74 (supplement 3): S21-30 2. Klotz T et al. Eur Urol 2007;51:165463, discussion 16623. 3. Hu TW et al. Urology 2003; 61: 1123.,据估计，2007年仅德国每年OAB的相关费用高达39.8亿欧元2 美国2000年估计每年OAB相关花费120亿美元3,Take Home Messages,OAB定义：一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状、可伴或不伴急迫性尿失禁。 OAB分类：原发性OAB 、继发或伴发的OAB OAB与SUI的区别： OAB发病率高，严重影响患者生活质量，需要及时、正确、合理地诊断和治疗,内容,OAB疾病介绍 OAB发病机理 OAB的诊断 OAB的治疗,尿路系统的解剖和生理,尿路系统,尿路系统 - 肾脏,两个黄豆状器官 净化血液中液体及废物 帮助维持电解液、蛋白质及其它物质的平衡 形成尿液,肾脏,肾脏,两条将肾脏和膀胱连接的管子 将尿液从肾脏输送到膀胱,输尿管,尿路系统 输尿管,肌性囊状器官 收集和储存尿液 通过输尿管收集尿液 通过尿道排泄尿液 膀胱壁逼尿肌,膀胱,尿路系统 膀胱,薄壁肌肉管道: 传输尿液 传输精液 尿道结构: 尿道前列腺部 尿道膜部 尿道海绵体部（阴茎部）,尿道,尿路系统 尿道,膀胱解剖学,神经系统的结构和功能,中枢神经系统,神经系统,中枢神经系统,脑神经,植物神 经系统,外周神经系统,脑,脊髓,脊髓 神经,躯体神 经系统,交感神 经系统,副交感 神经系统,感觉神经,动力神经,植物神经系统,植物神经系统,交感神经系统,副交感神经系统,去甲肾上腺素,乙酰胆碱,1, 2, 1, 2 Adrenergic receptors,胆碱能受体,逼尿肌收缩,中枢神经系统,脑干,中脑,脑桥,延髓,小脑,大脑半球,膀胱的神经支配,颈神经,胸神经,腰神经,骶神经,交感神经 腹下神经 （内括约肌）,副交感神经 腹下神经 （膀胱）,体神经 阴部神经 （盆底、外括约肌）,36,排尿,排尿周期 部分由反射控制 部分随意控制，部分非随意控制 两个阶段: 储尿期(充盈期) 尿液流入膀胱直至达到临界容量；逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩 排尿期 逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛，从而使尿液流出,OAB的发病机理,38,OAB病理学,储尿期,排尿期,储尿期,膀胱压力,膀胱充盈,痉挛/尿急,尿失禁发作,尿道括约肌 收缩,尿道括约肌 持续收缩,尿道括约肌 松弛,盆底 收缩,盆底 收缩,盆底 松弛,膀胱逼尿肌 松弛,膀胱逼尿肌 松弛,膀胱逼尿肌 收缩,39,OAB图解,40,OAB是膀胱储尿期的症状,OAB是指在膀胱储尿过程中，膀胱逼尿肌发生不自主的收缩而导致突然膀胱内压过高的状况，此时人体会有一股急迫的、需立即的排尿需求；若不能立刻到达到厕所，往往会有尿失禁的现象。,正常人体的排尿生理过程包括泌尿道及大脑。当人体膀胱内尿液量达到近一半时，会发出排尿的讯号经过脊髓神经传到人体的大脑，此时大脑依据当时情况的合适性，促使膀胱逼尿肌放松或收缩而决定排尿与否。,正常膀胱,OAB膀胱,41,OAB病因学,OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状 膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲 尿道及盆底肌功能异常 其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等,但逼尿肌异常收缩导致OAB是公认的最重要机制！,2009年中华医学会泌尿外科分会颁布 膀胱过度活动症诊断治疗指南,42,42,逼尿肌收缩与乙酰胆碱和胆碱能受体相关,乙酰胆碱和胆碱能受体导致逼尿肌收缩,2019/8/7,43,可编辑,44,44,乙酰胆碱和胆碱能受体,乙酰胆碱: 是排尿相关的最主要神经递质 与膀胱收缩、肠蠕动、唾液腺分泌及其它躯体功能相关 胆碱能受体激动剂 胆碱能受体可分为两种类型： 烟碱型 存在于骨骼肌 毒蕈碱型，即M胆碱受体 5个亚型: M1:存在于大脑 M2:存在于心脏、膀胱 M3:存在于唾液腺和膀胱：被认为是主导逼尿肌收缩的主要受体亚型 M4:前脑基底, striatum M5: 黑质,M受体在体内的分布,Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder A Widespread and Treatable Condition. 1998.,M受体在人体功能中具有重要作用,唾液腺：M1,3,4,口干,心肌：M2,心动过速, 心悸,眼睛(睫状肌,虹膜)： M3,5,眼干、视觉模糊、瞳孔扩大,胃肠道：M1,2,3,减慢传送时间、便秘、影响括约肌、胃酸分泌,CNS： M1,2,3,4,5,影响记忆、认知功能 、精神、谵妄、嗜睡、幻觉,膀胱(逼尿肌)： M2,3,减弱收缩，尿潴留,M受体亚型在全身的分布,及其被拮抗时的反应,M受体在膀胱的分布,膀胱中主要存在M3和M2两种M受体亚型 膀胱中的M3受体主导膀胱逼尿肌的收缩，是与OAB症状密切相关的受体亚型 OAB患者膀胱中M3受体亚型的上调较M2受体的上调更为显著 逼尿肌过度活动时，M3受体拮抗剂降低肌张力作用更显著,卢根生,宋波,熊恩庆等. 大鼠不稳定膀胱与MR亚型密度改变关系的实验研究 J. 第三军医大学学报, 2002, 24 (12)：1437-1438.,M受体拮抗剂类药物,可阻止膀胱中乙酰胆碱与M受体结合， 从而抑制逼尿肌收缩，有效缓解OAB症状。,OAB的危险因素,年龄（65） 神经系统疾病 (中风，多发硬化，帕金森疾病，脊髓损伤) 膀胱出口梗阻（男性，前列腺肥大） 女性压力性尿失禁 盆腔器官脱垂（女性，阴道及子宫脱垂） 慢性尿路感染,不良生活习惯也会加重OAB,过多液体摄取 饮酒 咖啡因 利尿剂作用增加尿产生 增加膀胱收缩 激发膀胱神经 碳酸饮料 吸烟 尼古丁可能会导致膀胱收缩 咳嗽可能会刺激膀胱收缩 辛辣的食物或酸性食物（柑橘类等）,Take Home Messages,OAB是储尿期的症状 逼尿肌收缩异常是OAB发病公认最重要的发病机制 乙酰胆碱是排尿相关的最主要的神经递质，乙酰胆碱和胆碱能受体结合导致逼尿肌收缩 膀胱中主要存在M3和M2两种M受体亚型， M3受体主导膀胱逼尿肌的收缩是与OAB症状密切相关的受体亚型,内容,OAB疾病介绍 OAB发病机理 OAB的诊断 OAB的治疗,如何从众多泌尿、妇科疾病中及时发现OAB？,OAB虽然是一个独立的征候群，但在临床上，常常出现其他疾病中，如：,Matt T. Rosenberg, et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007, 74 (supplement 3): S21-30,单纯OAB仅占5-23%*，其他疾病也常常存在OAB症状,48.1%良性前列腺增生（BPH）患者存在OAB症状,46.4%压力性尿失禁患者存在OAB症状,39.3%泌尿系统感染患者存在OAB症状,Jerry G. Blaivas. THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 182, 2814-2818, December 2009 Yu HJ, et al. Urol Int. 2006; 77(4):327-333.,“OAB是一个独立的征候群。但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状”, 容易被忽视,OAB的全面诊断,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB全面诊断,2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.,OAB需要有效且特异性的评估工具,30%的患者在就诊时没有被规范的诊断和评估1 80%的患者没有进一步的相关检查1 仅6-7%的患者能够得到合理的治疗2 OAB需要简单的诊断工具进行快速得初步诊断，提高临床实践的方便程度 规范的诊断工具也便于医生进行统一的评估,1. Survey conducted by Gallup Group (European Study). 2. Morant SV et alInt J Clin Pract. 2008; 62(5):688-94.,OABSS高效实用的OAB诊断评估工具 -三个简单问题，快速筛选OAB,患者只要具有以上1项症状，就可能患OAB,Osamu Yamaguchi et al. International Journal of Urology. 2009; 16: 126142.,OABSS 简单、方便、可靠地协助OAB的诊断及评估,OABSS是日本东京大学、日本红十字医学中心Yukio Homma教授设计的量表，他已授权CUA和安斯泰来制药进行在中国的推广。,OABSS定量诊断标准,基于OABSS量表，当问题3(尿急)的得分 2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。 OAB患者严重程度分级： 3 OABSS 5，轻度OAB OABSS 6-11，中度OAB OABSS 12，重度OAB,Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126142.,特别注意的是： 尿急是OAB的核心症状，无尿急这一主诉不能确诊OAB,OABSS反映患者病情变化的精确指标,OABSS总评分评估药物疗效的敏感度高于任何单一症状的评估,/ASPNET_Membership/Membership/Abstracts/Publish/46/000212.pdf,*注：敏感度是指由于不同因素引起的差别，是衡量处理效应大小的指标，指标数值越大，说明该处理的效应越大。,OABSS间接反映患者生活质量状态,提高患者生活质量是OAB治疗的目标之一。 研究表明，OABSS与生活质量评估量表KHQ成正相关。 因此， OABSS 虽然未直接评估QOL， 但OABSS能够反映出治疗前后患者生活质量的改善程度。,Homma Y, et al. Urology. 2006; 68(2): 318-23.,KHQ：Kings健康问卷,中国OAB患者应用OABSS 进行症状评价的可行性得到了证实,OABSS对中国OAB患者结果评估的重复信度好,XU kexin et al.Chin J Urol，2010，11（31）：727-731.,OABSS与排尿日志卡上的临床变量、IPSS总评分及PPBC之间的相关程度高，在中国临床研究中应用OABSS进行OAB症状评估是切实可行的,XU kexin et al.Chin J Urol，2010，11（31）：727-731.,中国OAB患者应用OABSS 进行症状评价的可行性得到了证实,中国人群中OABSS相关研究的1期结果报告显示： OABSS对中国OAB患者2周间隔的结果评估重复性较好,OABSS总评分的重复信度极好（ICC=0.8935） 表 OABSS总评分基线和访视2间的内部相关系数 在各个问题中，白天和夜间排尿次数的重复信度较好，尿急和急迫性尿失禁的重复信度很好 表 OABSS各个问题评分基线和访视2间的Kappa系数,OABSS在国际上得到广泛推荐和使用,Take Home Messages,OAB诊断：包括筛选性检查和选择性检查 OABSS高效实用的OAB诊断评估工具，当问题3(尿急)的得分 2分以上，且整个OABSS得分在3分以上，就可诊断为OAB。 OAB患者严重程度分级： 3 OABSS 5，轻度OAB OABSS 6-11，中度OAB OABSS 12，重度OAB,内容,OAB疾病介绍 OAB发病机理 OAB的诊断 OAB的治疗,OAB治疗目标应从以下方面考虑,Hegde SS. Br J Pharmacol. 2006;147(suppl 2):S80-S87. Staskin DR, et al. Am J Med. 2006;119(3 suppl 1):9-15. Cardozo L, et al. J Urol. 2005;173:1214-1218.,OAB的治疗方法,首选治疗 行为训练 药物治疗 一线药物： M受体拮抗剂 其他药物 可选治疗(仅适用于行为治疗和药物治疗无效的患者,应该考虑为最后的选择手段) A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶 神经调节 外科手术,2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,抑制膀胱的非自主收缩 增加膀胱容量,行为训练,目的：加强中枢的控制作用 原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环，降低膀胱的敏感性 治疗优势：避免手术治疗或药物治疗的并发症甚至死亡率,药物治疗,药物治疗乃OAB的最广泛使用的治疗。 由于逼尿肌的收缩是由乙酰胆碱与M3受体结合引起的，因此M受体拮抗剂是OAB的首选治疗 OAB症状的缓解通过： 抑制膀胱的非自主收缩 降低膀胱内压力 增加膀胱的顺应性 提高排尿的容量阈值 副作用的发生会影响药物治疗。副作用主要为口干，胃肠反应（如便秘）及对中枢神经系统的影响。,越来越高的安全性和膀胱选择性 是M受体拮抗剂类药物发展的趋势,Tolterodine 托特罗定,对膀胱毒蕈碱受体的选择性大于唾液腺 对M2或M3没有明显的选择性 最大剂量4mg/day ,不能再增加剂量 与其他抗胆碱药物可能发生相互作用 剂型包括： 速释 缓释,为针对性治疗OAB的最传统药物，已经使用25年 其传统剂型为最便宜的OAB治疗药物 虽然药物的使用安全性良好，但确实乃副作用最强的药物 （副作用发生率50-90%，因副作用终止治疗者25-40） 目前存在不同的剂型： 速释 缓释 透皮贴剂 (OXY-TDS) (OXY-TDS：已在国内完成 III期临床药物研究),Oxybutynin（奥昔布宁）,卫喜康 （索利那新）更高的膀胱选择性,索利那新在同类中膀胱的选择性最高 因此疗效更强、口干等副作用更少。,Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.,膀胱:唾液腺的选择性,卫喜康 （索利那新） ，进一步高选M3受体,Malhotra B, Gandelman K, Sachse R, Wood N, Michel MC. The design and development of fesoterodine as a prodrug of 5-hydroxymethyl tolterodine (5-HMT), the active metabolite of tolterodine. Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,膀胱中主要存在M2及M3两种受体，数量上M2多于M3。但含量较少的M3受体主导膀胱逼尿肌的收缩，是被 公认为与OAB症状密切相关的受体亚型。 索利那新，更直接作用于膀胱的基础上进一步高选M3受体 索利那新M3:M2受体亲和力之比高达14.2倍，奥昔布宁为6.2倍，而曲司氯铵和托特罗定为1左右，说明索利那新对膀胱M3受体的选择性更高，临床作用更直接,第3届国际尿失禁咨询委员会 (ICI) 对OAB治疗药物的评估与推荐：,79,-索利那新等M受体拮抗剂药物是被强烈推荐的治疗OAB的A级药物,-而临床上常用的黄酮哌酯由于缺乏循证医学证据已被列为不被推荐的D级药物,卫喜康 （索利那新）受到权威机构和指南的推荐,廖利民. 中国康复理论与实践. 2008; 14:288-290.,各国OAB治疗指南均将M受体拮抗剂作为一线选择，其中索利那新被强烈推荐：,国际尿控学会（ICS）1 尿失禁的药物治疗,中华医学会泌尿外科学分会3 中国膀胱过度活动症临床诊治指南,日本泌尿器科学会（JUA）4 膀胱过度活动症诊疗指南,卫喜康 （索利那新）受到权威机构和指南的推荐,The International Continence Society. Incontinence management (edition 2005). /gls/pdf/Urinary%20Incontinence%202010.pdf 3. 2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南. 4. Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology. 2009; 1