课件：抑郁焦虑共病治疗方法系列.ppt

抑郁/焦虑共病治疗 提高生活质量,改善治疗结局,,什么是抑郁？,抑郁是指情绪低落、兴趣缺乏、乐趣缺失的精神状态 轻者忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气 重者忧郁沮丧、悲观绝望、自卑自罪、出现自杀观念 伴有思维迟缓、动作减少、躯体不适,抑郁发作的诊断标准,症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项： 1.兴趣丧失、无愉快感 2.精力减退或疲乏感 3.精神运动性迟滞或激越 4.自我评价过低、自责，或有内疚感 5.联想困难或自觉思考能力下降 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为,抑郁发作的诊断标准,症状标准 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9.性欲减退 严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果,抑郁发作的诊断标准,病程标准 1.符合症状标准和严重标准至少已持续2周 2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周 排除标准： 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,什么是焦虑？,焦虑是指在缺乏相应的客观因素下出现惶惶不安、精神紧张的状态 表现紧张恐惧、顾虑重重，以致搓手顿足、坐卧不安若大祸临头，惶惶不可终日。常伴有植物神经功能紊乱及疑病观念 急性和严重的焦虑发作又称惊恐发作。发作时有濒死感、失控感和大祸临头感，伴有明显的循环、呼吸、泌尿和植物神经系统症状,焦虑症的诊断标准,焦虑症主要分为惊恐发作和广泛性焦虑两种。 惊恐发作诊断 【症状标准】符合以下四项： 1.在没有任何客观危险的环境下发作，或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测； 2.两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状； 3.发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的植物神经症状，还往往有人格解体、现实解体、濒死恐怖、失控感等痛苦体验； 4.发作来得突然，10 分钟内达到高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。,焦虑症的诊断标准,惊恐发作诊断 【严重标准】 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月,焦虑症的诊断标准,广泛性焦虑 【症状标准】 以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项： 1. 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 2. 伴植物神经症状或运动性不安。 排除强迫症、恐怖症、疑病症等。,焦虑症的诊断标准,广泛性焦虑 【严重程度】 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】 符合症状标准至少已6个月,共病的概念,一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病 但在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。,抑郁与焦虑共病,ICD-10指出：尽管应尽力确定究竟什么是占优势的综合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，故ICD-10为这些混合性情况提供了一个类别，即混合性焦虑和抑郁障碍F41.2。 ICD-10进一步指出：如果同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别。 我们认为，若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，应优先考虑抑郁的相关诊断。,WHO基层保健研究（1996）： 共病率50% 美国NCS研究（1996）： MDD和焦虑的共病率：51.2%,抑郁与焦虑共病研究,抑郁症和焦虑障碍共病率高*,2001.2-2002.12，全美18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R) ，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD,* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Replication (NCSR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105.,抑郁症与焦虑谱系的共病情况*,*2001年，德国，全民普查 *1999年，美国，Harvard/Broun焦虑研究计划,50%-60%的成人重性抑郁症患者一生中一种或多种焦虑障碍，其中47.2%的 重性抑郁患者终生满足焦虑障碍的诊断,*.孙海霞，杨蕴萍，抑郁症和焦虑障碍共病的研究现状，国外医学，精神病学分册，2003;3期,抑郁症和焦虑障碍共病临床特征,共病组较单纯患病组年龄大，起病晚 以急性起病为主 临床表现更为复杂，诊断困难 临床症状更为严重 躯体症状 社会功能 自杀观念及自杀率 更可能应用苯二氮卓类药物 躯体化症状群以焦虑组表现为主而患者往往存在对抗焦虑药物的耐受和依赖 治疗效果差 预后结局差,抑郁症和焦虑障碍共病的危害性,症状更严重 病程更迁延 功能损害更严重 合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高 自杀率更高,抑郁症合并焦虑症状组生活质量损害甚于抑郁症组 (41.0 VS. 48.4, P=0.00),生活质量分数,P=0.01 *,P=0.71,P=0.45,82.9,75.0,31.9,29.8,61.8,58.3,P=0.04 *,P=0.00 *,P=0.13,P=0.00 *,35.6,30.0,54.4,41.8,27.8,19.3,45.1,32.6,*生理功能(75.0 VS 82.9, P=0.01) *活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04) *社会功能(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00),生理功能,生理职能,身体疼痛,活力,社会功能,情感职能,精神健康,总体健康,27.8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,抑郁症病人经济负担和生活质量研究显示：,抑郁与焦虑共病的发病机理,GABA/BZ、5-HT、NE等中枢神经递质系统功能失调 肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常) 有研究提示抑郁症与焦虑障碍可能存在共同的疾病基因,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与焦虑： 1. 5-HT低下假说： 5-HT释放增加，改善惊恐。 2. 5-HT亢盛假说： 高效价苯二氮卓类药物立即抑制5-HT更新，故起效较快。 3.海马的5-HT1A受体抗焦虑： 选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）和丁螺环酮促进5-HT1A能，故缓解焦虑抑郁。 4.杏仁核的5-HT2A受体抗焦虑：,5-HT与抑郁： 1. 5-HT与遗传发育： 素质性5-HT低下，成年后易感抑郁症。 2. 5-HT与睡眠： 抑郁症病人5-HT能低下，故入睡困难，慢波睡眠减少，快波睡眠增加。 3. 5-HT与慢性疼痛： 已知5-HT低下与慢性疼痛及抑郁相关联，因此，慢性疼痛常与抑郁相关联。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与抗抑郁： 长期5-HT增加导致该受体脱敏， 5-HT释放进一步 增加，故抗抑郁起效滞后。 5. 5-HT与脑萎缩： 抑郁症时5-HT低下，神经元失营养，长此以往可 导致脑萎缩。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与认知： 1. 抗5-HT3受体改善认知： 机制： 抗5-HT3受体增加大脑皮质乙酰胆碱释放，而Ach能改善记忆功能； 抗5-HT3受体抑制DA释放，使亢进的伏膈核DA活性回复正常，改善精神分裂症病人的注意力； 激动5-HT3受体增加脑5-HT释放，后者激动后突触5-HT2A受体，改善认知功能。 2. 5-HT功能上调改善认知： 抑郁症5-HT能下降，因此学习和记忆能力下降。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,共病的诊断：症状群分析,谵妄症状群 痴呆症状群 遗忘症状群 心境症状群 抑郁 躁狂 混合 焦虑症状群 惊恐 恐惧 强迫 解离症状群 转换 心理生理症状群 不明原因躯体症状群 精神病性症状群 阳性 阴性 认知 情感 人格症状群,共病的诊断：症状群分析,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁症,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,2019/8/7,27,可编辑,治疗,减少/消除 症状/体征,恢复作用/功能,降低复发/ 再发的危险,治疗的目标,AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.,改善患者躯体 疾病的预后,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期 68周,巩固期 36月,维持期 长短酌情,时间,抑郁焦虑共病治疗的基本疗程,严 重 程度,治疗相,X,X,缓解,恢复,症状复发,症状复发,无症状,抑郁/焦虑共病的长程治疗,急性期治疗(6-8周)：控制和消除抑郁症状 继续治疗(巩固治疗)(3-6个月)：巩固疗效，防止症状波动，或进一步提高疗效 维持治疗：巩固疗效，预防复发。疗程视病人情况而定 药物治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳,研究表明: 有焦虑症和抑郁症状的患者中，有68%的人 先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中焦虑症发展 成抑郁症的平均时间为11年。因此医生在治疗这 些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症。只有这 样，病人才有机会康复*,* Philip T Ninan. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60：（suppl 22),合理选择治疗药物,在处理伴发焦虑的抑郁障碍的过程中，选择抗抑 郁剂时需要考虑如下因素： 早期能减轻焦虑症状 副反应小 依从性好 生活质量 使用最大量的可能,选用兼有抗抑郁/焦虑的作用的药物,共病的治疗：一般原则,药物治疗 单一药物 联合治疗 抗抑郁药 + 抗焦虑药 抗抑郁药 + 抗精神病药,三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI） 5-羟色胺/去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI） 苯二氮卓类（BZ） 其他：电抽搐治疗（ECT）,共病的治疗：抑郁/焦虑共病,共病的治疗：抑郁/焦虑共病,抑郁障碍 + 焦虑症状 或 焦虑障碍 + 抑郁症状 BZ + TCA BZ + SSRI 强迫症 + 抑郁 氯丙咪嗪氯硝西泮 帕罗西汀氯硝西泮 氟西汀氯硝西泮 社交焦虑障碍 + 抑郁 帕罗西汀氯硝西泮 创伤后应激障碍 + 抑郁 帕罗西汀氯硝西泮,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),优点： 缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍) 缓解抑郁症状 心血管不良反应少,缺点： 起效较慢 价格较高 引发性功能障碍的报导,*帕罗西汀治疗有效率可达84.6% (Ravindran等),焦虑/抑郁共病的治疗反应,2个关于老年抑郁试验的数据 去甲替林（nortriptyline）与帕罗西汀（paroxetine） 为期12周，116个受试者分为门诊病人及住院病人 帕罗西汀：10-40mg;去甲替林：治疗剂量 帕罗西汀与人际心理治疗 128个受试者维持治疗直到缓解（HAM-D10） 辅助治疗，可包括苯二氮卓类药物 评定HAM-D项目10和11 此两个项目评分5即定义为“焦虑性抑郁” Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,焦虑/抑郁共病的治疗反应,Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,焦虑/抑郁共病的治疗反应,Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,所报告的副作用,焦虑/抑郁共病的治疗反应,对204例老年人进行抑郁的纵向研究 60岁或以上，没有认知功能损害 根据有无GAD分为两组 患病率30.8% 分析抗抑郁药治疗结果 寻找抗抑郁治疗后缓解的个体与未缓解个体间的差异 Steffens and McQuoid. 2004, in submission.,焦虑/抑郁共病的治疗反应,结果： 伴有GAD的抑郁受试者缓解的可能性较小 25%缓解的受试者有GAD；而44%未缓解者有GAD 当控制了其它因素（如功能性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍持续存在 GAD需要更长的治疗时间才能缓解 短期内的缓解需具备如下条件：较少的生活应激源、足够的社会支持及较轻的功能性损害 Steffens and McQuoid. 2004. in submission .,帕罗西汀适应症广谱,帕罗西汀是SSRIs中当前唯一被FDA批准用于 抑郁症和所有五种焦虑障碍均有效的药物,+其它产品详见中国处方资料,大量临床研究表明:帕罗西汀是抑郁症共病焦虑障碍患者的首选治疗。,Autona J. Wagsteff, Sasan M. Cheer, Anna J, Matheson et al. Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults, Drug 2002;62(4):655-703,*,*,帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑,帕罗西汀(n=2963)与安慰剂(n=554)，活性对照物(n=1151)的世界范围内的 临床比较研究中，HAMD精神性焦虑项目的平均改善情况+,+ 帕罗西汀或活性对照物Vs安慰剂的差异性P0.05,+ David Sheehan, Geoffrey C. Dunbar, Diane L. Fuell. The effect of Paroxetine on Anxiety and Agitation Associated with Depression. Psychopharmacology Balletin 1992;28(2):139-143,帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑,39项随机、双盲临床试验汇总资料的荟萃分析* (对涉及的抑郁症患者予抗焦虑疗效评估 HDRS：第9-11项） 药物 剂量 平均HDRS基线分值 n = 焦虑因子分值的减分率 帕罗西汀 20-50mg/d 23.5 1770 45% 氯丙咪嗪 75-150mg/d， 25 134 50% 其他药物 23.3 1545 41% (*p0.05) * 其他药物包括：阿米替林50-250mg/d，多虑平50-200mg/d， 去甲替林50- 125mg/d； 丙咪嗪100-250mg/d， 麦普替林50-150mg/d，米安舍林30-90mg/d， * Int Clin Psychopharmacol ,2001;16:169-78,帕罗西汀有效治疗抑郁焦虑*,帕罗西汀(20-40毫克/日，n=37)或氟西汀(20-60毫克/日，n=41)治疗78例抑郁症门 诊患者的疗效，尤其在第3周，帕罗西汀对抑郁伴随的焦虑症状疗效明显好于氟西汀。,* De Wilde J, Spcers R, Mertens C et al. A double-blind, comparetine, multicentre study comparine paroxetine with Fluoxetine in depressed patients. Acta psydniatr Scand 1993; 87:141-145,三,帕罗西汀显著改善患者生活质量,抑郁症门诊病人经济负担和生活质量研究 上海样本（6个月随访）研究,基线结果: 抑郁症合并焦虑症状组生活质量损害甚于抑郁症组 (41.0 VS. 48.4, P=0.00),生活质量分数,P=0.01 *,P=0.71,P=0.45,82.9,75.0,31.9,29.8,61.8,58.3,P=0.04 *,P=0.00 *,P=0.13,P=0.00 *,35.6,30.0,54.4,41.8,27.8,19.3,45.1,32.6,*生理功能(75.0 VS 82.9, P=0.01) *活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04) *社会功能(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00),生理功能,生理职能,身体疼痛,活力,社会功能,情感职能,精神健康,总体健康,27.8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,帕罗西汀治疗3月：患者生活质量显著改善 73.1 VS. 43.2, P=0.00 改善率=40.9%,* P0.05,生活质量分数,