课件：颅内高压与脱水治疗的新认识Microsofoweroin演示文稿.ppt

颅高压与脱水治疗的新认识,茂名市人民医院神经重症医学科副主任医师 广东省医学会神经分会危重症学组委员,女性，19岁，车祸伤,男性，49岁，脑挫裂伤（术前）,去骨瓣术后的CT,缺血缺氧性脑病,颅内高压和脑水肿：是一个概念吗？,脑水肿：脑实质细胞内或（和）细胞外液体含量异常增多 颅高压：颅内压力异常增高,颅内压的构成,脑脊液 10,脑血流 211,脑组织8085,2011年12月,1400-1500ml,2011年12月,颅内压的调节,Morno-Kellie原理,允许增加5%大于8-10%严重颅高压,血脑屏障（Blood Brain Barrier）,19世纪末，德国细菌学家Paul Ehrich发现，人体注入的染料可以将全身所有器官染色，唯独不能将大脑染色。 Goldman继续试验，发现将染料注入脑脊液中，只有大脑被染色，而其他器官不被染色，由此正式提出了血脑屏障（Blood Brain Barrier)的概念。,血脑屏障,是血液与脑组织 间的一种特殊屏障，它主要 由脑毛细血管内皮细胞及其 间的紧密连接,毛细血管基底 膜及嵌入其中的周细胞和星 形胶质细胞等形成的胶质膜。,血脑屏障模型图,血脑屏障电镜图,主要结构-紧密连接,主要组成 1.跨膜蛋白 2.胞质附着蛋白 (紧密连接支持结构的基础) 3.细胞骨架蛋白 (维持紧密连接的稳定),主要结构-内皮细胞,脑血管内皮细胞与其他组织内皮细胞的主要区别在于前者具有复杂的紧密连接和丰富的线粒体,但缺少跨膜转运的质膜小泡(plasma vesicle) 以及缺乏细胞孔。 另外, 脑血管细胞内皮细胞的胞膜上含有一些特殊蛋白: 碱性磷酸酶、r - 谷氨酸转肽酶、糖转蛋白、转铁蛋白受体等。 以上结构是脑血管内皮细胞特有的, 它们对维持脑血管内皮紧密连接功能具有重要作用。,星形胶质细胞,脊椎动物中枢神经系统中呈星形的神经胶质细胞，支持脑血屏障 脑血管的超微结构研究表明星形胶质细胞环脑血管现象，是脑血管的 一个独有的特点。大量 事实表明:星形胶质细胞 对EC 有极大的影响, 对 BBB 的维持有着重要的 作用。,基膜,基膜主要组成 IV 型胶原 层连蛋白内肌动蛋白 纤维连接蛋白 一些糖蛋白等 研究发现 IV 型胶原可以直接与层连蛋白, 也可以通过内肌动蛋白与层连蛋白连接, 形成聚合体网 同时, 纤维连接蛋白可将基膜与周围组织以及细胞外间 质相连,基膜对BBB 的屏障作用维持起着重要作用。 另外,基膜对周围细胞的生长分化也起着调节作用, 脑血 管内皮细胞生长和分化就是星形胶质细胞通过基膜来完成的。,BBB的功能,1.阻止某些物质（多半是有害的）由血液进入脑组织的结构 2.减少受甚至不受循环血液中有害物质的损害 3.保持脑组织内环境的基本稳定 4.维持中枢神经系统正常生理状态,血脑屏障通透性,物质通过血脑屏障的两方面影响因素： 物质本身的性质和状态 血脑屏障的结构和功能。,脑水肿的分类,细胞毒性水肿 血管源性水肿 渗透性水肿 间质性水肿 流体静压性水肿,细胞毒性水肿的机制,机制：脑缺氧、缺血ATP产生依赖ATP供能的钠泵活动障碍 Na+不能向细胞外主动转运水分进入维持平衡脑细胞水肿,细胞毒性水肿的特点,水肿液体成分：细胞内水钠聚集 水肿部位：灰质和白质 细胞外水含量：减少 无血管损伤血脑屏障相对完整； 水肿在细胞内细胞外间隙不扩大； 水肿液不含蛋白质有血浆超滤液的特点。,细胞毒性水肿的病因,常见病因：脑缺血、缺氧，中毒，重度 低温、心跳骤停等。,影像学表现,CT脑扫描显示：弥漫性占位效应合并双侧脑室受压和两半球弥漫性低密度区；增强前后扫描无变化一般而言大脑白质和灰质同时受累且伴脑室变小脑沟脑池消失则为细胞毒性脑水肿，常见于脑缺血脑缺氧和中毒性脑病。,大面积脑梗塞,血管源性脑水肿,机制：血脑屏障（BBB， blood brain barrier)受损内皮细胞通透性渗出脑水肿 特点： 水分积聚在细胞外间隙 白质更明显，灰质可受累 细胞外水肿、水肿液中蛋白质增多，细胞间质增宽。 常见病因：见于创伤、肿瘤、炎症、脑缺血晚期等,血管源性脑水肿CT表现,水肿区密度值低； 水肿主要位于白质； 可有占位效应并伴脑室及脑中线结构的移位； 水肿常呈指状伸向正常大脑灰质； 增强后再扫描水肿更清晰此类水肿常见于脑肿瘤（尤其是脑转移瘤恶性胶质瘤）、脑脓肿、脑血管意外、脑外伤等病，在脑受压症状方面脑水肿所起作用比原来的占位病变更大,脑转移瘤,渗透性水肿,机制：正常情况下，脑组织中CSF和ECF（细胞外液）渗透压血浆渗透压；若血浆稀释（如：水分摄入过多，SIADH），组织中CSF和ECF（细胞外液）渗透压血浆渗透压水分渗入脑组织脑水肿 特点： 血脑屏障完整 细胞内和细胞外同时受累 常见病因： 急性水中毒，低钠血症等,间质性脑水肿,机制：不同原因引起梗阻性脑积水脑室内CSF压力增高CSF经室管膜向脑室周围白质渗透脑水肿 特点： 主要位于脑室周围白质内 血脑屏障完整 常见病因：梗阻性脑积水,脑积水,流体静压性水肿,任何因素引起脑毛细血管动力静脉段的静力压增高，都会导致压力平衡紊乱，引起流体静力压性脑水肿，如高血压脑病时的脑水肿。,颅高压的处理流程,概念：颅高压和脑疝是神经科急危重症，称“Brain code” 颅高压：持续（5min）颅内压（ICP）20mmhg Emergency Neurological Life Surport :Intracranial Hypertension and Herniation.NeurocritCare(2012)17:s60-s65,颅高压的临床表现,ICP升高：头痛、高血压、心动过缓、呼吸节律不规则或呼吸暂停（Cushings三联征）。 ICP的监测,Emergency Neurological Life Support(ENLS),Intracranial Hypertension or Herniation,Tier 0:Standard Measure,Tier1:PaCO2， Mannitol,Thiopental, CSF DrainageC,Consider Additional Monitoring,Tier 2:NaCl,Propofol,Thiopental,Tier 3:Pentobarbital,hypothemia,Revise ICP/MAP Goals,Head CT,Decompression,Management of Acute Intracranial Hypertension: The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 0:Standard Measure,保证循环、开放气道、通气支持 头抬高30度或以上，利于颅内静脉回流 尽量减少诸如吸痰、冰敷等刺激，会升高ICP 只能使用等渗或高渗液体，如有低钠，应首先纠正 肿瘤、脓肿或非感染性炎症性疾病导致的血管源性水肿首先使用大剂量激素 在安全的情况下尽早完善头颅CT检查 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier1,如影像学证实急性梗阻性脑积水，急行脑室外引流（EVD） 如存在脑室分流或EVD装置，引流5-10ml脑脊液 0.5-1g/kg的负荷量甘露醇静脉推注，监测血浆渗透压的情况下可4-6h重复使用，血浆渗透压320m0sm/kg的时候，疗效不确切 短期（2h）的过度通气（PaCO2将至30-35mmhg）可作为临时手段 如ICP未控制和或脑疝迹象未缓解，应考虑外科减压手术，如手术不适合，进入Tier 2 如ICP仍未控制，在安全的前提下，复查头颅CT。 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 2:高渗盐（详见脱水药的选择）,Tier 2:丙泊酚,降低CMRO2(脑氧代谢)和CBF，从而降低ICP 1-3mg/kg负荷量续以最大200ug/kg/min的维持量 控制循环，需要补液和或血管活性药物维持CPP 注意输注综合症 如Tier 2无效，考虑挽救性外科减压 此时如仍未完善CT检查，必须尽早完善明确脑疝和颅高压的原因 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 3：戊巴比妥,最激进的处理，副作用风险最高，缺乏严格的前瞻性随机试验，建议来源于专家共识 戊巴比妥10mg/kg负荷量30min推注，然后5mg/kg/h维持3h,续以1-4mg/kg/h滴定至ICP达标或EEG爆发抑制达5-20s 戊巴比妥维持24-96h，直至ICP升高的病因得到解决 可导致呼吸抑制、循环不稳定、免疫抑制、麻痹性肠梗阻 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 3：亚低温治疗（容后详述）,Tier 3：过度通气,其他治疗均失败的患者可考虑通过过度通气达到中度的低碳酸血症（PaCO2:25-35mmhg） 需要和脑氧监测联合使用，尽可能降低脑组织缺血的风险 过度通气6h，无获益且可能引起缺血缺氧性脑病 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,外科手术,内科治疗无效 包括：放置室内引流管、清除轴外病变（硬膜内外血肿）、切除颅内病变（脑叶岀血）、移除脑实质占位、单侧或双侧去骨瓣减压术等 由于局部占位病变导致的神经功能急剧恶化的换则可从外科减压术获益，包括：脑肿瘤、脑脓肿、实质岀血尤其是脑叶或小脑 脑外伤引起的弥漫性肿胀、伴严重脑水肿的卒中、脑膜脑炎或非感染性炎症疾病（ADEM）也可考虑手术减压 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,渗透性治疗的药物选择,渗透性治疗早在1919年就有记载。1927年尿素应用于临床，1962年甘露醇的应用引起重视，1980年高渗盐开始在临床应用。 高渗性治疗的目的是短期内提高血浆渗透压形成血管内和脑组织的渗透梯度，促进脑组织中的水移入血管内。 脑组织的含水量为80%，当脑顺应性不好的时候，脑水含量降低1.6%相当于增加90ml的空间。 渗透性治疗的先决条件是BBB的完整，对其治疗的意义有争议，目前无能改善预后的证据。,直接渗透性脱水作用,Rosenberg GA. Am J Physiol 1986; 251: 485489.,组织细胞,血液,组织间液,高渗盐,甘露醇,组织间液,理想的渗透性治疗药物,不通过细胞膜将细胞内水脱出细胞外 不损害血脑屏障将间质内的水带入血管内 迅速透过肾脏排出，体内无残留 对血流动力学和脏器功能影响小 脱水作用持久 无停药“反跳”现象,2019/8/7,45,可编辑,渗透性药物其作用的条件：,为反射系数，是指某种物质能通过血脑屏障的能力。 =0，表示完全能透过BBB，例如水。 =1，表示完全不能透过BBB。 故越大，脱水效果越好，反跳作用越弱，反之越小，脱水效果越差，反跳作用越强。,常用的渗透性药物,尿素：1956年用于临床， =0.59，因可以缓慢通过BBB，反跳作用明显，已不再使用。 甘油果糖：1964年开始在临床使用，=0.48，在脑组织中可以代谢为二氧化碳和水，在欧洲和亚洲的使用多于美国。,甘露醇,分子量：182道尔顿， =0.9，原型从肾排出，甘露醇在血的半衰期：39-103分钟。 即刻作用，降低血液粘滞度、改善微循环、改善脑氧饱和度和CPP致脑血容量减少。 后继作用：15-30分钟起效，持续4-6小时。 其他作用：清除氧自由基、抑制凋亡、减少CSF生成。,高渗盐,=1，近年来越来越受到重视。 提高渗透压、促进CSF快速吸收、提高心输出量、扩张血容量、升高CPP、减少炎症反应、抑制谷氨酸的重吸收。,HTS和甘露醇那个更优？,12项研究中有9项提示HTS降ICP效果优于甘露醇 8项前瞻性随机对照研究，显示HTS治疗颅高压的失败率（16%）低于甘露醇（35%） Hypertronic saline for treating raisde intracranial pressure: literature review with meta-analysis J Neurosurg 116:210-221.2012,HTS与甘露醇,动物实验表明：HTS在降低脑水含量上优于甘露醇 临床试验：Meta分析HTS优于甘露醇 甘露醇治疗无效的患者HTS治疗仍有效 HTS不会引起低血容量性低血压 高渗盐具有神经体液和免疫调节作用，可抑制炎症反应 高渗盐可以连续输注 不同浓度的HTS均显示有效，血钠水平是主要的决定因素 Hyperosmolar Therapy for Intracranial Hypertension:Time to Dispel Antiqueted Myths Am J Respir Crit Care Med Vol 185,155.5,pp 467-468,mar 1,2012,渗透性脱水：神经重症医师调查,2010年，在美国295名Neurointensivists 89.9%的颅高压情况下选择： 首选HTS 54.9%；甘露醇45.1% 首选HTS的理由：反弹少；作用时间更长；副作用少 首选甘露醇的理由：更有经验；不需要中心静脉给药 血钠：150-160mEq/L,渗透压：320-340moSm 终止使用：颅压正常87.7%,COMMENTARY: Hypertonic saline ,not mannitol,should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension,高渗盐的应用,连续注射，3%的浓度优先考虑，一次性团注优先考虑23.4%的浓度 脑疝发生时使用23.4%的高渗盐30-60ml作用最快、效果最好 连续注射时建议予3%的高渗盐250-500ml团注，后予3%高渗盐50-100ml泵注（0.1-2.0ml/kg/h）,使第1小时的血钠升高5mEq/L，血钠维持在145-155mEq/L之间,周围静脉注射HTS是否引起静脉炎、血管坏死和溶血？,原来的观念来自肠外营养 动物实验证实周围静脉静注HTS不会引起血管坏死 临床未发现有并发症,高渗盐=中央核髓溶解（CPM）？,CPM常见于患有慢性酒精中毒，营养不良，肝病，低血糖和SIADH患者 仅有22%CPM患者发现与补钠有关。且均见于低钠血症患者 在无低钠血症患者和不伴有上述疾病的患者中输注HTS未见CPM的报道 在纠正低钠血症前禁止使用HTS脱水。避免用于有CPM风险的患者（如慢性酒精中毒、营养不良）,高渗盐的不良作用,高氯性酸中毒 肾功能障碍：但明显低于甘露醇 溶血 心力衰竭、心率失常、肺水肿、脱水 血钠160mEq/L,不建议使用HTS。但对于顽固性、严重性颅高压，血钠在180mEq/L以下仍有较好的耐受性 输注高渗盐时，因钠钾交换易产生低血钾，故每升3%的NaCl需要补充钾20-40mg,白蛋白,白蛋白的=1,脱水效果理想 降颅压的机制：可提高胶体渗透压，促进血肿吸收。半衰期为20天左右，降颅压作用持久而稳定。 用法：50100ml静滴，每日一次。使用越早越好。 价格昂贵一般用于低蛋白血症者，或作为辅助用药与其他脱水剂合用。,白蛋白用于血管性卒中的优越性,不易通过血脑屏障，停药后无反跳现象 进入血脑屏障后被神经细胞吸收的白蛋白，可对神经元起保护作用。另外可促进胶质细胞的有丝分裂，形成胶质斑块，修复血脑屏障 进入脑组织的白蛋白能提高神经元的丙酮酸代谢，维持病理状态下的神经元代谢 白蛋白可使SOD变得更稳定，SOD是人体自由基的重要清除剂。结合体内毒性物质，改善机体内环境 清除血管内粘附的物质，增加毛细血管和小动脉的流速，改善血肿周围损伤区局部血液循环 减轻细胞毒性的脑水肿、维持内皮细胞的功能、动员全身脂肪酸等,颅内高压的监测,无创：TDF、LDF、TCD、NRSD等，尚在研究阶段 有创：腰穿（危险度高，基本不应用）、持续有创颅内压监测 头颅影像学：不能连续监测，不能及时发现变化，与颅内压不完全一致 持续有创颅内压监测：有创、连续、及时、准确,持续有创颅内压监测,历史回顾,1866年由德国人Leydene首先提出 1951年Guillaume等提出持续脑室压力监测 1960年以后Lundberg等开始大量应用于临床 1972年第一次国际颅内压专题会议后开始实验和临床应用硬膜外法 Jann 1976年第一个把监测用于脑出血,适应症,神经外科外伤性脑损伤指南 神经内科脑出血呢？,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma.2000;17:451553,适应症,缺乏颅内压监测的级推荐 ICP监测指征：所有可挽救的严重颅脑外伤（复苏后GCS评分3-8分）合并头颅CT扫描有异常的患者。CT扫描异常：血肿、挫伤、肿胀、脑疝形成、脚间池受压（级推荐） 严重颅脑外伤但是头颅CT扫描正常的患者若在入院时符合下述条件中的2项及以上也应进行ICP监测：年龄40岁以上、单侧或双侧运动强直状态，收缩压低于90mmhg（级推荐） Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 2007.BRAIN TRAUMA FOUNDATION,ICP监测的目的,早期发现病情变化 避免应用不必要的治疗方案 Mannitol、过度通气等 监测脑灌注压（CPP） 为外科手术提供决策 脑脊液引流 疾病预后预测,2007AHA-ICH指南看ICP监测的意义,CPP=MAP-ICP,颅内压监测降低死亡率,Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 5,ICP监测和死亡率下降相关,CJS, Vol. 43, No. 6, December 2000,Pros and Cons,缺乏随机对照试验数据来证实颅内压监测在急性昏迷中的作用 即便是颅脑外伤患者，亦无随机对照试验数据证实ICP监测的作用,Pros and Cons,南美324位13岁以上的严重颅脑外伤患者的多中心随机对照研究 基于颅内压监测的治疗VS基于影像学和临床的质量，随访3个月和6个月的神经功能情况 无显著差异 结论：对于严重TBI患者，致力于维持颅内压监测在20mmhg以下的处理并不优于基于影像学和临床检查的处理 A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Engl J Med.2012 December 27;367(26):247-2481.,Pros and Cons,利用纽约州网络数据库进行的前瞻性研究，2134位严重的TBI，GCS评分9分 比较2周内的死亡率 任何年龄组患者使用ICP监测均比未使用者有更低的死亡率（P=0.02） 结论：严重TBI治疗颅高压时，ICP监测可以显著降低死亡率 Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 117.29-732.2012,Pros and Cons,1426严重TBI 降ICP治疗有效（P=0.03）、年龄轻（P0.0001）、ICP升高的时间短（P0.0001）以及发病第一天没有出现低血压均预示死亡风险较低 对其他独立的死亡预测因子调控后，控制ICP治疗有效的患者的2W死亡率比无效的低64% Response to Intracranial Hypertension treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 114.1471-1478.2011,有创ICP监测现状(国内调查),实际情况可能更少,Table 1. Survey of North American neurosurgeons regarding their treatment of patients with severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Scale score, =8).,Crit Car