课件：尿路感染幻灯片.ppt

尿 路 感 染 Urinary tract infection 蚌埠医学院护理学系,指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。 国内泌尿系感染发病率为0.91，女：男为10：1，其中又以农村妇女的发病率高，好发于婚、育龄妇女及婴幼儿。 男女均可发病，女性常见，约30妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。发病率约占人口的2。 慢性肾盂肾炎是慢性肾功能不全 的第二位病因，故应积极防治。,概 述,概 述,定义,广义,微生物侵入尿路引起的 尿路炎症,狭义,细菌侵入尿路引起的 尿路炎症,区分下列概念,尿路感染、泌尿系感染 上尿路感染、下尿路感染 肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 急性与慢性 肾炎与肾盂肾炎,概 述,尿路感染,上 尿 路 感 染 （肾盂肾炎nephropyelitis）,下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis）,分类,最常见为肠道革兰阴性杆菌 其中大肠杆菌约70，变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌，葡萄球菌） 绿脓杆菌常发生于尿路器械检查后，变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌，称为混合感染。,病 因,感染途径,上行感染（多 见）,严重 尿路阻塞,机体免疫力 低下,血行感染（少见）,淋巴道感染,直接感染,防御机制,尿路通畅时尿液能冲走绝大部分细菌,男性排尿时前列腺液有杀菌作用,尿路粘膜可分泌IgG、IgA,尿液含高浓度尿酸和有机酸，pH值低,易感原因,泌尿系统畸形或尿路有复杂情况致尿流不通畅,尿路器械的使用,尿道口周围的炎性病灶,机体抵抗能力下降,遗传因素致尿道粘膜防御能力下降,由于集合小管与远端小管未接通，使肾小管内尿液积聚 肾出现许多大小不等的囊肿（常见于皮质）， 致使正常肾组织受压而萎缩，造成肾功能障碍。,10,多 囊 肾,11,马蹄肾,是由于两肾的下端异常融合而形成一个马蹄形的 大肾，为肾上升时被肠系膜下动脉根部所阻而致。,致病力,细菌的吸附能力是重要的致病力,致病力强的细菌才引起急性非复杂性尿感,急性复杂性尿感不一定由致病力强的细菌引起,临床表现,病 案 一,某患者，女，29岁，因尿频、尿急、尿痛2天就诊，无腰痛及发热。体查：生命体征平稳，心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常，尿常规示白细胞/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,？,病 案 二,某患者，女，58岁，因发热、腰痛1天就诊，无尿频、尿急、尿痛。体查：体温38.5，余生命体征平稳。心肺听诊正常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，左肾区无叩击痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞升高，尿常规示白细胞5-6/HP，余正常。尿培养结果未回报。该病例最可能的诊断是什么?,？,1、膀胱炎 临床表现 尿路刺激症状：每日排尿可达数10次 排尿时烧灼感显著，排尿终末时下腹疼痛严重 多无全身感染表现。,17,2、急性肾盂肾炎临床表现,（一）全身表现 起病急骤，寒战发热，体温可达39以上，一般呈弛张热型，多伴有头痛、乏力及全身不适，患者食欲不振，可有恶心、呕吐或腹痛。 （二）泌尿系统症状 急性肾盂肾炎多伴有膀胱炎，患者多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，大部分病人有腰痛，输尿管压痛点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋交叉处）有压痛和肾区叩击痛 （三）尿液变化 重者浑浊，呈脓尿、血尿表现,18,肾盂肾炎,Normal,19,急性肾盂肾炎病理,以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症 表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾 切面：肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管道放射分布,并发症 : 肾乳头坏死 肾周围脓肿,慢性肾盂肾炎临床表现,（一）全身表现 轻 （二）泌尿系统症状 不典型 （三）表现类型： 复发型 低热型 血尿型 隐匿型 高血压型,无症状性菌尿： 无全身及尿路感染症状， 但多次尿细菌培养为阳性,尿常规： 尿蛋白（-）或（） 尿沉渣WBC，白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断 尿RBC。,实验室检查,24,白细胞尿（脓尿） 指清洁尿标本沉渣的WBC5个HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助，但由于白带污染，间质性肾炎，结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现，因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。,实验室检查,尿感诊断的确立，主要靠尿细菌检查,膀胱穿刺尿定性培养结果可靠。 清洁中段尿，导尿均不能避免污染，故临床上清洁中段尿作尿细菌定量培养。,实验室检查,尿细菌学检查,尿细菌定量培养 尿含菌量105ml为有意义菌尿，常为尿感。 两次中段尿培均为105ml，且为同一菌种，可诊断尿感。 尿含菌量104105ml可疑菌尿需复查 尿含菌量104ml则可能为污染,实验室检查,尿细菌学检查,尿涂片镜检细菌 清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜下找细菌。平均每视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。,化学性检查 亚硝酸盐试验：敏感性70.4 。,实验室检查,尿细菌学检查,假阳性见于： 尿标本被白带污染； 尿标本在室温放置超过1小时。 假阴性主要见于 患者7天内用过抗菌药； 尿液在膀胱内停留不足6小时； 消毒药混入尿标本内。,实验室检查,尿细菌学检查,实验室检查,急性肾盂肾炎患者可有血白细胞升高， 中性粒细胞左移及ESR增高,2019/8/7,31,可编辑,了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况,实验室检查,泌尿系 B超检查,实验室检查,影像检查 KUB+IVP,目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素,男性首次尿感应作IVP。 女性IVP的适应症：再发的尿感；疑为复杂性尿感；有肾盂肾炎的临床证据；少见细菌如变形杆菌等感染；妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者；感染持续存在，对治疗反应差。,实验室检查,影像检查 KUB+IVP,诊 断,凡有真性细菌尿者诊断为尿感。,真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 （二）导尿细菌定量培养10万ML （三）清洁中段尿培养10万ML ， 如无症状，要求两次,女性有临床症状且尿WBC，可疑为尿感； 若尿细菌定量培养102ml。致病菌为大肠杆菌，变形杆菌，克雷白杆菌，凝固阴性葡萄球菌，则可拟诊为尿感。,诊 断,定位诊断,方法有： 膀胱冲洗后尿培养法； 免疫技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)，但特异性、敏感性不理想； 其他：尿渗透压，尿内2微球蛋白排出量和白细胞管型。 目前还没有令人满意的实验室定位方法。,诊 断,临床上全身感染性症状较明显，T38，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌多为肾盂肾炎。 临床表现不典型，以下尿路症状群为主诉者，先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发则多为肾盂肾炎。,诊 断,定位诊断,治 疗,选药原则,未有药敏试验结果时选用G-杆菌敏感的抗菌药,膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎要求 血尿药物浓度高，且最好用杀菌药物。,治 疗,见效：治疗后复查细菌尿阴转；,失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。,疗效判断,治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染,治 疗,疗效判断,单剂疗法： SMZ 0.4x6#顿服 or 氧氟沙星0.2x3#顿服,三日疗法： SMZ 0.8Bid x3d or氧氟沙星0.2Bid X3d,疗程结束 复查尿细菌定量培养 复诊 1周后,初诊,治 疗,急性 膀胱炎,复 诊,尿培 阴性,无尿 路刺 激征,说明细菌性膀胱炎已治愈，1月后复诊一次,尿培 阳性,为同一细菌，说明为隐匿性肾盂肾炎， 应予14天抗菌药物的常规疗程,尿培阳性,症状性肾盂肾炎,感染性尿道综合症,非感染性尿道综合征,白细胞尿,尿培阴性,白细胞尿,无细菌尿,无白细胞尿,14天抗菌药 物常规疗程 后仍有菌尿 选敏感药物 最大剂量口 服6周 同时作IVP,有刺 激征,治 疗,急性 肾盂肾炎,轻型 口服有效抗菌药物14天疗程，72小时显效， 若仍未见效，按药敏结果更改抗菌药物。,较重型肾盂肾炎,有全身感染中毒症状，如体温380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。 庆大霉素或妥布霉素或头孢噻肟钠或头孢唑啉钠Q8himiv，药敏结果出来后选用敏感药物注射至退热72小时后，改口服有效抗菌药物，疗程共2周。,重症肾盂肾炎,如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。,全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。必要时IVP检查 致病菌多为耐药G-杆菌。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。常用下列抗菌素： 半合成广谱青霉素：如哌拉西林3.0 ivgtt Q6h 氨基糖苷黄抗生素：妥布霉素庆大1.7mg ivgtt Q8h 第三代头孢菌素类：头孢曲松钠10 ivgtt Ql2h、头孢哌酮钠20 ivgtt Q8h 疑为G球菌可用氯苄西林 30mgkg ivgtt Q6h,治 疗,急性 肾盂肾炎,治 疗,再发性 尿路感染,分为复发和重新感染，常再发者应 考虑长程抑菌疗法作预防性治疗,妊娠期尿路感染： 积极治疗，选用毒性较小的抗生素。四环素、氯霉素不宜用，慎用诺酮类、复方磺胺甲唑、氨基糖苷类。,男性尿路感染： 50岁以后，尿感治疗方法同复杂尿感 50岁以前男性少见，常伴细菌性前列腺炎，用SMZ1218 W疗程，或环丙沙星0.25 Bid 1218W，再发者重复上述治疗，或延长疗程低剂量抑菌疗法。,治 疗,特殊类型 尿路感染,无症状性细菌尿 非妊娠妇女，一般不予治疗，妊娠妇女必须治疗； 学龄前儿童的无症状细菌尿，予以治疗 ； 老年人不予治疗，因治疗与否与寿命无关； 尿路有复杂情况者，一般不予治疗，因常不能根治 。,治 疗,特殊类型 尿路感染,留置导尿管的尿感,严格无菌操作,使用无菌的密闭引流系统. 有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管. 无尿感症状，暂不治疗， 拔管后治疗,预 后,急性非复杂性尿感，治愈率90 急性复杂性尿感治愈率低 复杂性尿感可迁延为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水，勤排尿；(23小时尿1次) 注意局部卫生 尽量避免使用尿路器械 膀胱输尿管反流者，养成二次排尿习惯 与性生活有关的反复发作的尿感，于性 交后即排尿，服一次抗菌药物预防。,常用护理诊断、措施及依据,体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。 饮食护理 多饮水 休息和睡眠 密切观察病情 物理降温 抗菌药物 尿细菌学检查的护理,怎样采集清洁中段尿,肥皂水清洗外阴，可使用消毒剂。 作中段尿培养，应在用抗生素前或停药5天后。 不宜多饮水，保证尿液在膀胱内停 留6-8小时。 指导病人排尿应留取中间一段 置于无菌容器内，于1小时内 作菌落计数与培养。,排尿异常-护理措施,【病情观察】 注意观察患者尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有异常及时通知医生。 注意观察有无发热、肾区疼痛，血尿、脓尿等。 【一般护理】 保持环境适宜。 给予高蛋白、高维生素和微量元素的清淡饮食， 指导病人多饮水勤排尿。 急性期病人应卧床休息。 指导病人分散注意力，减轻病人焦虑