课件：糖皮质激素在血液科的应用.ppt

,Peking University Third Hospital,糖皮质激素在血液病的应用 北京大学第三医院血液科,糖皮质激素的药理作用,免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫) 刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱),糖皮质激素的作用机制,治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸性粒细胞增多症的基本药物,卫生部颁布糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011年版),免疫介导的血液疾病的首选治疗,强大的抗炎作用 免疫抑制作用,对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的抑制和杀伤作用,糖皮质激素的适应症,多发性骨髓瘤(MM) (主要药物),过敏性紫癜,淋巴瘤 (主要药物),特发性血小板减少性紫癜（ITP) （首选）,急性淋巴细胞白血病（ALL) (主要药物),自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）,特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(首选）,再生障碍性贫血(AA),增殖性,免疫介导,在血液科恶性血液病应用,霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤,ALL化疗方案,VDLP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d，i.v. d1-3 L-ASP 6000U/m2/d， i.v. d17-28 Pred. 60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减量至d28停用 VDCP方案： VCR 1.5mg/m2/d， i.v. d1,8,15,22 DNR 40-50mg/m2/d， i.v. d1-3, 15-17 CTX 600mg/m2/d， i.v. d1,15 Pred. 40-60mg/m2/d po d1-14，d15始逐渐减量至d28停用 诱导缓解率75-90%,HL治疗方案,MOPP： M(氮芥) 6mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80% COPP： C(环磷酰胺) 650mg/m2 i.v. d1、d8 O(长春新碱) 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 P(甲基苄肼) 100mg/m2 po d1-14 P(泼尼松) 40mg/m2 po d1-14 每28天重复一次，缓解率70-80%,NHL治疗方案,CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或Dex 每21天一个周期 COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每28天一个周期,多发性骨髓瘤的化疗方案,MP方案： Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每4-6周重复，有效率40-60 M2方案(VBMCP方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇2周，5周为一疗程：有效率60%,在血液免疫性疾病的应用,再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 血栓性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 过敏性紫癜,再生障碍性贫血概述,再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见,贫血,出血,感染,再生障碍性贫血可导致,中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2010;31(11):790-792.,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障,2019/8/7,13,可编辑,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治疗无效，开始减停) 维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月,再生障碍性贫血,非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素 重型再障: 以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。 大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d, iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后 根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。有效率20%,自身免疫性溶血性贫血概述,自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的溶血性贫血 病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的AIHA称为特发性(原发性AIHA);有明确诱因者,称为继发性AIHA。随着诊断水平的提高和新的医疗技术的发展，AIHA中继发性AIHA所占的比例不断升高 Vaglio等报道的100例(从1983年至2003年)儿童AIHA病例中，发病高峰年龄为4岁以下，无性别差异，继发性AIHA为54%，原发性AIHA为46%，温暖抗体型AIHA为74%，寒冷抗体型AIHA为26%。可见，得以确诊的继发性AIHA患者已超过1/2,李文益.中华妇幼临床医学杂志.2008;4(3):168-171.,糖皮质激素在AIHA中的作用机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生 下调FcR的表达，中断其介导的吞噬作用,卫生部推荐用于AIHA患者,急性溶血发作或伴溶血危象者： 首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照甲泼尼龙0.8 mg/kgd换算，疗程7-14天，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起顿服 慢性起病、病情较轻者： 可口服甲泼尼龙，剂量0.8mg/kgd，晨起顿服,卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011年版,特发性血小板减少性紫癜概述,流行病学1： 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血性疾病的30，欧美最新流行病学研究显示，该病年发病率为5/10万-10/10万人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性发病率略高于同龄段男性，65岁以上老年发病率呈上升趋势,我国尚无ITP发病的流行病学资料 ITP临床分型2： 临床上其分为新诊断的ITP、慢性ITP、难治性ITP和重症ITP,侯明等.中华血液学杂志.2007;28(3)145-146. 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2009;30(9):647-648.,糖皮质激素在ITP作用机制,减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管的通透性； 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,指南推荐应用激素治疗ITP,Neunert C,et al.Blood. 2011 Apr 21;117(16)4190-207,美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南(2011),儿童： 短期应用激素是儿科早期治疗药物的一线治疗方案 成年人： 一线治疗应优先选择长疗程激素，可联用IVIg 妊娠期： 需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或IVIg治疗 HIV相关的继发性特发性血小板减少性紫癜： 如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，IVIg,临床疗效:甲泼尼龙与地塞米松相当,治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜的儿童患者，甲泼尼龙组和地塞米松组患儿对两种药物的临床响应率相当，两种药物的临床疗效相当,Su Y,et al.Hematology. 2009 Oct;