课件：急性有机磷中毒护理查房.ppt

1,急性有机磷中毒 教学查房,穆月英 2010年6月28日,2,目的,掌握急性有机磷中毒的分级、治疗。,3,病史特点,4,概 述,杀虫药作用:刺激作物生长 清除杂草 防治虫害,5,杀虫剂发展简史,20世纪50年代 有机氯(二二三六六六) 稳定毒性小残存时间 久破坏生态平衡. 20世纪60年代 有机磷. 20世纪70年代 氨基甲酸酯类拟除虫菊 脂类杀虫脒.,6,有机磷杀虫剂常用的剂型有油剂乳剂,一般难溶于水,色泽由淡黄至棕色,稍有挥发性,且有蒜味. Y R XP,O,O,R,7,有机磷杀虫剂的分类,剧毒类 LD5010/ 甲拌磷 对硫磷. 高毒类 LD5010100/甲胺磷氧化 乐果敌敌畏 中度毒类 LD501001000/乐果敌 百虫. 低毒类 LD5010005000/马拉硫磷.,8,【病因】,1.生产性中毒 2.使用性中毒 3.生活性中毒,9,【毒物的吸收和代谢】,吸收途径:胃肠道 呼吸道 皮肤 代谢:主要在肝脏 排泄:通过肾由尿排泄,10,11,12,13,14,调控Ach的释放,M2,M1M4,15,16,【发病机制】,有机磷杀虫剂的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶结合,形成磷酰化胆碱酯酶,使其失去水解乙酰胆碱的能力;从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样烟碱样和中枢神经系统症状,严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡. 直接损害组织细胞.,17,【临床表现】,毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 特殊临床表现,18,毒蕈碱样症状(M样症状),平滑肌痉挛和腺体分泌增加; 恶心呕吐腹痛腹泻; 多汗流泪流涕流涎; 心跳缓慢; 瞳孔缩小(可呈针尖样); 咳嗽气促肺水肿;,19,烟碱样症状(N样症状),横纹肌神经肌肉接头处持续兴奋及兴奋后麻痹 全身横纹肌,包括呼吸肌出现肌纤维颤动; 全身紧缩和压迫感; 肌力减退和瘫痪; 呼吸肌麻痹时引起周围呼吸衰竭; 节后交感神经兴奋: 血压升高心跳加快心律失常,20,中枢神经系统症状,头晕头痛疲乏; 共济失调烦躁不安谵妄; 抽搐昏迷;,21,有机磷农药中毒症状和体征 作用类型 作用部位 作用性质 症状和体征 毒蕈碱样 腺体: 汗腺 分泌增加 出汗 作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加 流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌: 支气管 收缩 胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道 收缩 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌 收缩 尿频 膀胱括约肌 松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊 虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降 烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、 肉接头 呼吸困难 中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头 晕、头痛、昏 迷、 抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹,22,不同途径中毒的临床表现特点,23,特殊临床表现 迟发性神经病变 急性中毒症状消失后23周出现 类似多发性神经炎样表现，常伴肌肉萎缩无力(NTE受抑制) 中间综合征 急性中毒后2496小时后发生突然死亡 眼睑下垂、眼外展受限、面瘫， 颈部、上肢肌肉麻痹 呼吸肌麻痹 局部损害： 过敏性皮炎 剥脱性皮炎,24,反跳,乐果和马拉硫磷口服中毒,经急救后临床症状好转,可在数日至一周后突然急剧恶化,重新出现有机磷中毒的症状,甚至发生肺水肿或突然死亡. 残存在皮肤毛发胃肠道的有机磷重新吸收; 解毒药停用过早; 代谢后增毒？,25,反跳与猝死的发生原因,1. 有机磷农药继续或再次被吸收。 2. 抗毒治疗药物应用不当。 3. 中毒后接受治疗不及时或较晚。 4. 有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。,26,【实验室检查】,全血胆碱酯酶活力测定:CHE 一般检查: 肾功肝功心肌酶 电解质 血气分析 毒物分析,27,【诊断】,毒物接触史 临床表现 碱胆酯酶活力测定,28,【鉴别诊断】,中署 脑炎 急性胃肠炎 其他中毒:拟除虫菊酯类杀虫脒,29,有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点 有机磷农药中毒 急性胃肠炎 食物中毒 中暑 病史 有接触农药史 曾暴饮、暴食 吃过腐败 受高温影响 或吃不洁食物 变质食物 体温 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上 皮肤 潮湿、多汗 多正常 重症有脱水症 重症时多汗 瞳孔 缩小 正常 正常 正常 肌颤 多见 无 无 无 流涎 有 无 无 无 呕吐 多见 多见 多见 少见 腹泻 次数少 次数多 次数多 无 腹痛 较轻 较重 较重 无 ChE活力 降低 正常 正常 正常,30,有机磷农药与氨基甲酸酯农药中毒的鉴别 有机磷农药中毒 氨基甲酸酯中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触氨基甲酸 酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 ChE活力 降低且恢复慢 降低但恢复快 病程 长 短 阿托品用量 大 小 复能剂的疗效 好 差,31,有机磷农药与拟除虫菊酯类农药中毒的鉴别 有机磷农药中毒 拟除虫菊酯类 农药中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触拟除虫菊 酯类农药 体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 一般无 肌肉 可见肌肉纤维震颤 可见肌束震颤 皮肤 潮湿多汗 有刺激症状 ChE活力 降低 正常,32,有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别 有机磷农药中毒 杀虫脒中毒 农药接触史 接触有机磷农药 接触杀虫脒 体表或呕吐物 有大蒜臭味 无大蒜臭味 瞳孔缩小 一般有 无 肌颤 可见 无 嗜睡 一般无 有 紫绀 一般不明显 （呼吸困难时可见） 明显 膀胱刺激症状 无 常有 皮肤潮湿多汗 常有 无 ChE 活力 降低 正常,2019/8/7,33,可编辑,34,急性中毒程度分级,轻度中毒 以M样症状为主,CHE7050%. 中度中毒 M样症状加重,出现N样症 状,CHE5030%. 重度中毒 除MN样症状外,合并肺水肿 抽搐昏迷呼吸肌麻痹和脑水 肿,CHE30%以下.,35,【治疗】,一.迅速清除毒物 脱离染毒现场 脱去污染的衣服 清洗污染的皮肤毛发和指甲 口服中毒者反复洗胃 导泻 加快毒物的排泄 利尿血液灌流,36,37,38,39,二.特效解毒药的应用,应用原则 早期足量联合重复用药 胆碱酯酶复能剂 对解除烟碱样毒性作用较为明显 对已老化的胆碱酯酶无复能作用 代表药有解磷定氯磷定双复 磷和双 解磷等,40,胆碱酯酶重活化剂 ( 复能剂 ) 有机磷农药和ChE结合形成的磷酰化酶（中毒酶）在“老化”之前， ChE重活化剂能使中毒酶重活化，故这类药物也称复活剂或复能剂。,41,目前常用的ChE重活化剂有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）、双复磷和双解磷等，这些药物都是肟类化合物，故又称肟类重活化剂。,42,影响ChE重活化剂疗效的主要因素,1. 引起中毒的有机磷农药的品种 2. 中毒后应用重活化剂的时间 3. 应用的剂量（特别是首次应用剂量） 4. 有效血药浓度持续的时间 5. 重活化剂的给药途径,43,有机磷中毒胆碱酯酶复能剂的应用,轻度中毒 中度中毒 重度中毒 首剂 0.250.5g, 0.50.75g,肌肉 0.751g,稀释后缓慢IV, 氯磷定 肌肉注射 注射 1/2h后可重复一次 以后 需要时,2小时后重 0.5g, 肌肉注射 复一次 每2小时1次,共3次 0.25g,每小时IV,据病情用药 或停药. 首剂 0.4g,稀释后缓慢 0.81.2g,稀释后缓 1.21.6g,稀释后缓慢IV,半小 解磷定 IV 慢IV 时后可视病情重复一次 以后 必要时2h后重 0.4g,据病情 0.4g,每小时IV,据病情用药 复1次 每2h静脉注射. 或停药 6h后 好转,可停药,44,重活化剂足量指标 烟碱样症状肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的5060%以上时 如未出现上述指标, 应尽快补充用药,再给首次半量。当中毒晚期ChE已“老化”时,一般不再用重活化剂, 而主要用抗胆碱药和采取对症治疗。,45,抗胆碱药阿托品的应用 原则:早期足量反复持续用药 机理:抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体,起到阻断乙酰胆碱的作用.阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用,对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效,但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用.,46,抗胆碱药阿托品的应用,用法:可根据中毒程度每1030分钟或12小时给药一次,直到毒蕈碱样症状好转或患者出现“阿托品化”表现为止. 阿托品化:瞳孔散大而不再缩小面色潮红口干皮肤干燥肺部罗音消失及心率加快(100120次/分). 应减少阿托品剂量或延长给药时间,但两者不应同时进行.,47,抗胆碱药阿托品的应用,阿托品中毒:瞳孔扩大心率增快(140次/分) 神志模糊烦躁不安高热昏迷抽搐和尿潴留等. 应立即停用阿托品！,48,阿托品用法 中毒程度 阿托品首剂 重复时间 轻度 12mg皮下或肌注 12小时 中度 25mg静推 1520分钟 重度 510mg静推 1015分钟 阿托品化后减量维持,49,抗胆碱药长托宁,具有中枢和外周抗毒蕈碱(M受体)作用 具有抗烟碱(N受体)作用 对心率,心肌耗氧量无明显影响 肌肉注射1后,2分钟可在血中检出,0.56小时血药浓度达峰值,半衰期10.34小时,24小时总排泄率94.17%.,50,长托宁药理特点,快速起效 全面解除中毒症状 中枢神经胃肠道呼吸道 不发生心跳加快(心脏主要分布M2受体) 瞳孔扩大等.,51,52,盐酸戊乙奎醚长托宁,对胆碱能受体 M受体亚型具有选择性，盐酸戊乙奎醚对M受体亚型M1、M3受体选择性强,对M2、M4受体选择性较弱.强，对M2 、M4 受体选择性较弱,53,盐酸戊乙奎醚的药理作用,1. 抗胆碱作用具有选择性,2.抗胆碱作用强和全面,3.药物吸收快，作用时间长,54,盐酸戊乙奎醚救治有机磷农药中毒的实施 病人确诊后，立即按轻、中、重度中毒肌注给药，除轻度中毒外， 盐酸戊乙奎醚首次用药均须与氯磷定伍用，其用量见表。 成人首次用药剂量(mg/人) 中毒程度 盐酸戊乙奎醚 氯解磷定* 轻 度 12 01000 中 度 24 10001500 重 度 46 15002500 *1g氯解磷定相当1.5g碘解磷定,55,长托宁足量和过量用药的指标,1. “长托宁化”或“阿托品化”的指标： (1) 口干（口腔分泌物减少）； (2) 皮肤干燥； (3) 心率不低于正常值。 瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标。 2. 长托宁足量指标：出现上述“长托宁化”的指标。 3. 长托宁过量指标：出现明显的精神症状或体征。,56,三.对症治疗,有机磷杀虫剂中毒的主要死因 肺水肿呼吸肌麻痹呼吸中枢衰竭 有机磷杀虫剂中毒的重要死因 休克急性脑水肿中毒性心肌炎心 脏骤停 对症支持治疗的重点是维护心肺功能,保持呼吸道通畅,正确氧疗及机械通气 对中重度中毒患者,症状缓解后应逐步减少解毒药用量,直至症状消失后停药,一般至少观察37天.,57,维持水电解质和酸碱平衡 危重症患者可用输血治疗 脑水肿用脱水药和糖皮质激素,58,治疗中的特殊问题,脑水肿 低渗 中间综合症,59,中间综合症,少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前,约在急性中毒后2496小时突然发生死亡,称“中间综合症”. 机制:胆碱酯酶受到长期抑制,影响神经肌肉接头处突触后的功能有关. 治疗:增大阿托品和复能剂的用量无效 主要靠机械通气,60,关于急性有机磷中毒诊治中的的几个问题,1、临床对轻、中、重中毒的分类要点? 中枢受累程度，呼吸麻痹。 2、洗胃要点 反复，每次注入胃内液体量500ml。 3、胆碱酯酶