课件：VI脑梗塞护理查房.ppt

病 历 摘 要 患者：张文玉，男，67岁 ，于2013年11月29日以“头晕头痛20年，加重一周”之主诉收住。入院诊断:“1.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压病级”。 入院时查体：T: 36.0，P: 60次分，R: 16次分BP:14080mmHg. 既往有高血压病史十年，步入病房，神志清，精神差，回答切题，语言流畅.颅脑磁共振检查示：脑桥、双侧侧脑室旁及半卵圆中心梗阻；颈部血管彩超示：双侧颈动脉粥样硬化并左侧斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成；血脂血流变化验正常。入院后医嘱给予一级护理，静脉给予银杏达莫注射液，注射用长春西汀、小牛血清去蛋白注射液等抗血小板聚集、改善微循环、营养神经的对症治疗。患者现神志清，精神好，头痛头晕较前明显减轻，生命体征正常。,肌力的分级,肌力：是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。 分级 临床表现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体仅能做水平运动，但不能克服地心 引力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能做抗阻力动作，未达到正常 5级 肌力正常,查体 汇报查体结果,脑梗塞的概念,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓性 、脑栓塞性、腔隙性梗死。,脑梗的分类,发 病 机 制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞 好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病，常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-） 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,临 床 表 现,临 床 类 型,可逆性缺血性神经功能缺失型：症状和体征持续时间超过24h，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。 完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。,临 床 类 型,进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。 缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。,辅 助 检 查,MRI 是确诊脑梗塞的主要依据。 CT 主要用于脑梗塞与脑出血的鉴别诊断。 脑血管造影 多普勒超声颅内外血管检查 血尿常规,血糖 血脂 血流变等,诊 断 要 点,中老年病人 有高血压、高血脂、糖尿病等病史，部分患者发病前有TIA发病史。（TIA即短暂性脑缺血：是指局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作一般持续10到15分钟，多在1h内恢复，最长不超过24h.) 在安静休息时发病 发病时意识清醒，偏瘫、失语等神经系统局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断,治 疗 要 点,急性期治疗 1.早期溶栓 发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。 常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂（一次用量0.9mg/kg)、尿激酶(50-150万iu）、链激酶等。 2.调整血压 急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平（过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧）。,治 疗 要 点,3.防治脑水肿 常用20%甘露醇、地塞米松、 呋噻米等（发病48小时至5日 为脑水肿高峰期） 4.抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人。 5.血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴。 6.钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等。,治 疗 要 点,7. 抗血小板聚集治疗 8. 脑保护治疗 9.中医药治疗 活血化瘀、通经活络 10.外科治疗 开颅减压、部分脑组织切除 11.血管内介入治疗 如放置颈动脉支架等 恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。,护 理 问 题,1、头痛：与脑梗后继发性脑血管及脑神经功能障碍 有关。 2、吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关 3、营养失调：低于机体需要量 4、语言沟通障碍：与发音困难、失语有关 5、躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 7、感觉障碍：与神经系统病变致感觉传导受损有关 8、便秘：与长期卧床，活动量减少有关 9、有废用综合症的危险：与意识障碍、偏瘫、长期 卧床有关 10、潜在并发症：脑疝。,护 理 措 施,一、头痛： 1 保持环境安静、舒适、光线柔和。 2 观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察患者意识、瞳孔、脉搏及血压的变化，发现异常立即报告医师协助处理。 3 指导患者做缓慢深呼吸、听轻音乐，冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法缓解患者的疼痛。 4 应理解同情患者的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。,2019/8/7,17,可编辑,护 理 措 施,二、吞咽障碍： 1. 观察患者能否自口进食，饮水有无呛咳，了解患者进食不同稠度食物的吞咽情况，进食量及速度。 2. 鼓励能吞咽的患者自行进食，选择流食、半流食或软食，避免粗糙、干硬及辛辣的刺激性食物，少量多餐. 3.有面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，以利于吞咽；吞咽困难患者避免使用吸水管；进食后应保持坐位30-60min。 4.床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸立即清除口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。 5.不能进食的患者，遵医嘱鼻饲，告知患者或家属鼻饲饮食的原则、方法及注意事项。,护 理 措 施,三、营养失调： 1、给予高优质蛋白（如瘦肉沫、鱼肉、豆类、蛋白粉）高维生素（如新鲜蔬菜汁、果汁）等易消化食物。 2 对能进食者鼓励患者自己进食，少量多餐，循序渐进。对食欲缺乏者，应为患者提供清洁的进食环境，选择适合患者口味的食品和烹调方法，并注意变换食物的色、香、味，以增进食欲。 3 每日保证充足的补液量。,护 理 措 施,四、语言沟通障碍： 1、鼓励患者大声说话，选择患者感兴趣的话题，激发患者进行语言交流的欲望，患者成功时给予鼓励。 2、要多接触患者，了解患者痛苦，让患者保持心情舒畅，消除紧张心理。 3、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈 4、不能很好理解语言的患者，可以配以实物或手势一起交谈，或将日常用语、短语，短句写在卡片上，由易到难、由短到长教其朗读。 5、告知家属在语言训练时要耐心、由浅入深，循序渐进。,鼓腮,吹吸训练,舔舌,语言训练(肌群运动）,语言训练（借助于图片）,护 理 措 施,五、躯体活动障碍： 1、 保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。协助患者完成洗漱进食、大小便、沐浴、穿脱衣服和坐轮椅等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 2、 防止关节变形而丧失正常功能，如患肢平放，维持手臂外展姿势，肘关节稍屈曲，仰卧时肩关节高于肩水平，避免关节内收；下肢用足托板托住足底使踝关节呈90度，避免足下垂，膝下垫一软枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髋关节外侧，避免下肢外旋。,躯体活动障碍护理措施,3、功能锻炼 （1）床上训练：患者需仰卧位，做各关节和肌肉的主动运动和被动运动（伸手、抬腿、大小关节伸屈）及床上翻身。（2）使用轮椅训练：对不能行走或借助助行器行走的患者，教会患者使用轮椅方法。（3）手精细动作训练：当患者能坐稳后，即可做手指的屈伸、抓握、捻动、使用勺筷、翻书报、扣纽扣及系鞋带等训练。（4）行走训练：待患者坐稳、站稳后，训练下蹲、借助于助行器行走或独立行走。训练时应注意保护患者，防止意外事故的发生。鼓励患者使用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动。 4、心理护理 加强与患者的沟通交流，以和蔼的态度、热情主动耐心的服务关心患者，指导患者克服焦躁、悲观情绪，使之适应角色的变化，鼓励患者树立信心，持之以恒的配合治疗及功能训练。,脑梗塞患者的功能锻炼,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,手部运动训练,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,护 理 措 施,六、有皮肤完整性受损的危险： 1、保持床单位干燥整洁及皮肤清洁，及时更换衣物，定时翻身扣背及按摩骨隆突处，预防压疮。 2、每日温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品。 3、指导患者及家属学会使用便器，便盆置入 与取出要动作轻柔，以免损伤皮肤。 4、静脉输注刺激药物时注意做好静脉保护。,护 理 措 施,七、感觉障碍： 1、对感觉障碍肢体应做好保暖、防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和重压的护理，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，防止烫伤。 2、指导患者或家属每天进行知觉训练，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。,护 理 措 施,八、便秘： 1、如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入； 2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉； 3、卧床患者给予良好的排便体位； 4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。,护 理 措 施,九、有废用综合症的危险： 1、注意保护瘫痪肢体功能位，及早进行关节的被动运动及预防并发症的发生。 2、关节运动由被动运动主动运动，包括床上动作训练；坐位训练；也可以同时做日常生活动作训练。例如翻身坐起坐位平衡从坐位到站立站立平衡移动步行等。,护 理 措 施,十、并发症