课件：高血压的药物及饮食治疗.ppt

2011版指南的特点,1. 反复多次征求专家及医生意见（专家多次讨论,历时2年，2010年底完稿。 2011年8月发表全文） 2.保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。 3.强调高血压改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性。强调降低血压水平是降低心脑血管病的关键。 4.坚持预防为主，防治结合的方针提出符合我国人群特点的防治策略。从控制危险因素、早诊早治和规范化管理入手，加强对公众健康教育和社区防治。,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病 高血压是多种原因引起的进行性“心血管综合征”, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡,中国人群高血压患病率（）,年 年龄 样本数 高血压患病率 （%） 1959 15 500,000 5.1 1980 15 4,000,000 7.73 41 1991 15 900,000 13.6 54 2002 18 270,000 18.8 31,我国高血压患病率愈来愈高,现全国患病人数已超过2.0亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,高血压的危害,血压水 平升高,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,2007 ESH-ESC 高血压指南,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑血管病,冠心病,标化死亡率(1/10万),CV死亡率呈上升趋势 CHD为第二位CV死因,冠心病: 中国人群死亡重要原因,在中国，高血压是冠心病的重要危险因素 高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍 在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压,CHD死亡 48%,中国心血管病报告2005,2004年城市居民CHD死亡 占所有心脏病死亡的48%,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血压与脑卒中,高血压与冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,成人收缩压的分布 (WHO),高血压的防治是一项艰巨的任务,患病率高 11.26% 知晓率低 26.6 治疗率低 12.2 控制率低 2.9,1991年,目前全国有高血压患者2亿人 患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,2亿高血压病人分布,城镇8000万人 乡村1.2亿人 城市大医院就诊2000万人 应在城市中小医院社区就诊6000万人 城镇社区和乡村高血压1.8亿人 社区和乡村是高血压的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,1.2亿农村高血压现状,绝大部分不知道患高血压 大部分高血压患者不用降压药 治疗的高血压大部分凭感觉用药 治疗的高血压中大部分用短效降压药 绝大部分高血压未控制,高血压的负担,全国现有超2亿多高血压患者，每5人就有1人 全国由于血压升高而过早死亡150万人 全国每年300万死于心脑血管病 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 2005 48.4 38.5 9.5 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,抗高血压治疗效果,%降低,MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99118.,48%,16%,脑血管疾病,冠心病,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 3548% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,国家重视高血压防治,国家新医改：高血压为社区慢性病管理 国家心血管病防治中长期规划：高血压防治为主攻方向；高血压是心脑血管病防治切入点；指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医师提供防治知识和技能服务。,高血压防治的主要任务,提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率，主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程，政府主导；媒体宣传教育；专家指导培训；企业支持参与；基层卫生院实施落实,高血压发病的危险因素,体重超重和肥胖 中度以上的饮酒 膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白,高血压是多因素多机制的疾病,国际上及我国流行病学已经确定的病因,易患高血压的对象,血压130-139/85-89mmHg 超重或肥胖(BMI24kg/m2) 长期高盐饮食（ 盐6 g / d ） 长期过量饮酒（白酒 2两/d） 高血压家族史 男55岁、更年期后女性,高血压防治的基本理念,1.高血压是可控的，大多数需长期治疗 2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险 3高血压可改变的危险因素：超重/肥胖；高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张,血压水平分类和定义,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 和 （或） 90 1级高血压（轻） 140-159 和 （或） 90-99 2级高血压（中） 160-179 和 （ 或） 100-109 3级高血压（重） 180 和 （或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90,诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压原因，明确有无继发性高血压。 寻找靶器官损害及相关临床情况。,中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 120/70mmHg,提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 三高 三低 三不 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,1、高血压患者的危险分层依据，不同危险水平患者的血压控制目标是多少？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？ 3、现有降压药物长期应用效果的评估和比较； 4、置入颈动脉窦刺激仪、肾交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,高血压治疗仍面临挑战及问题,降压治疗的依据是什么？,危险性分层 靶器官损害 并存的临床情况,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH-ESC 高血压指南,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危) 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,高血压控制目标值,一般高血压患者 140/90 mmHg 糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,非药物治疗措施,健康的四大基石 合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡 增加体力活动和运动减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 保持心理平衡 戒烟,（一）合理膳食,DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。 2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/ 身高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为1924， 24为超重，28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。 腹型肥胖：男性腰围85cm 女性80cm 向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每天至少要锻炼持续30分钟左右。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 知足者常乐 离退休后 采取“孙子疗法”,Change in Systolic BP (mmHg),Change in Urinary Sodium (mmol/24h),Hypertensives b=0.07, P0.001,Normotensives b=0.04, P0.001,荟萃分析：持续1月的每日盐摄入 6 g的血压变化, A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:,7 mmHg in Hypertensives (p0.001),4 mmHg in Normotensives (p0.01),食盐摄入量与收缩压的关系,收缩压（mmHg）,盐（g/d）,每天盐的摄入少于6g,脑卒中的 风险降低24%,IHD的风险 降低18%,中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。,生活方式改变与血压,2019/8/8,43,可编辑,高血压形成是多种降压机制,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,不同的药物在不同的体内盐负荷 状态治疗效果不同,1、高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态 选用利尿剂、 CCB疗效好 选用ACEI、ARB、B-B疗效差 2、低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好 3、ACEI或ARB加利尿剂及CCB是最佳联合组合,降压药物治疗原则,从小剂量开始治疗，逐步递增剂量 多数终生治疗，避免频繁换药 2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗是合理的；兼顾合并症 使用长效降压药，24小时平稳降压 个体化治疗,高血压治疗达标时间,原则：能耐受，尽量达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2011年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,高血压治疗流程（JNC-VII）,改善生活方式 血压未达标 药物治疗 高血压无HF、DM、MI等 HF、DM、MI、CHD、 1级高血压 2级高血压 卒中复发 噻嗪类利尿剂 2药联合应用 或bB,CCB, ACEI,ARB 血压未达标 调整剂量或加用药物或转高血压专科,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,不同类降压药某些方面可能的 相对优势,预防卒中：ARB 阻滞剂； CCB利尿剂 预防心衰： 利尿剂 其它 糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它 改善LVH: ARB 阻滞剂 延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /阻滞剂 复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂,治疗高血压首先必须 降压达标 降压达标的必然选择 联合抗高血压药物治疗,联合用药意义,单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达80%以上 单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 (一种升压机理抑制 另一种机制代偿增强) 减少或抵销不良反应 (分别剂量减少 药理作用的抵消) 峰效应不同药物联合能延长降压作用时间(协同作用),合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至135/85mmHg的比例仅20%。 HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。,HOT study: 目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1个药物 (29%),2 个药物 (44%), 3个以上 (27%),0 或 1 个药物 (69%),控制不严格,严格控制血压, 3 个以上 (8%),UKPDS: 需要多少药物控制血压,2 个药物 (23%),10的法则：Rule of TENS,1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in blood pressure,高血压治疗药物选择,2011年高血压防治指南,五大类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB,两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性 复方制剂：复降片，降压0号，珍菊片，仍为部分基层高血压患者的一种选择。,2007 ESH-ESC 高血压诊治指南,利尿剂, 受体阻断剂, 受体阻断剂,ACE抑制剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体阻断剂(ARBs),高血压药物治疗的目的,减少总的心血管病死率和病残率，而不仅仅是降低血压,降压达标: RAS抑制剂+CCB（氨氯地平）：1+1=2,靶器官保护，减少心血管事件: RAS抑制剂+CCB（氨氯地平）：1+12,对短期内突然血压增高的 高血压患者的治疗原则 ：,1、血压突然增高 180 /110 mmHg 2、血压突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。 建议： 1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。 2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止合并ACS时硝苯地平口含化,慎用于心衰和心动过速。,平稳降压的含义： 缓慢逐步使血压达标，一般需要1-3月的时间。 尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病人。,关注血压达标的质量-平稳,Morning Peak Phenomena of HBP 高血压 “晨峰现象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,Morning peak crisis of BP & heart events 血压的“晨峰”现象与 心血管事件的“清晨危险”,中风 Stroke 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌梗死 myocardial infarction 心源性猝死 Cardiogenic sudden death,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,平稳降压治疗原则,“全天候” 降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（1020） 避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血压陡升 根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个体化用药 降低血压变异性，平稳降压，推荐长效制剂,使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,高血压相关危险因素的治疗,1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT 高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类药物降脂治疗 无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗。 2） 抗血小板治疗 有心血管事件史者应用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危)的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林,H型高血压 H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,中华内科杂志2008；vol.47;No.12,我国高血压患者H-型达75%,HHcy was defined as tHcy10umol/L according to AHA/ASA guidelines of Primary Prevention of Ischemic Stroke,北京大学学报(医学版)2007;39:614-618,中国人群研究同样表明：HCY +高血压 双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Li J et al. 2009 (paper under review),背景,我国是脑卒中发病大国 导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同 心内科医生应该站在脑卒中的上游,多项大型流行病学研究荟萃分析： 血浆Hcy增加5mol/L，脑卒中风险增加59%,1.33(1.22 to 1.46),1.59(1.30 to 1.95),同型半胱氨酸增加 5mol / L,BMJ,2002,325:1202-1206,高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素,JAMA. 2003;289:2363-2369 ；N Engl J Med 2006;354； 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618; Circulation 2008;117;e25-e146,Hcy病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 加速动脉粥样硬化的进程 具有细胞毒性和基因毒性作用。,Stroke. 2004;35:345-347.,25%(8% to 38%),24%(15% to 33%),16%(11% to 20%),0.84(0.80 to 0.89),0.76(0.67to 0.85),同型半胱氨酸降低3mol / L,BMJ,2002,325:1