课件：非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及 抗栓治疗对策,主要内容,危险分层意义 危险分层方法 抗栓治疗对策指南及专家共识,背景及意义,流行病学 指南与临床实践之距离 ACS病理生理 危险分层对预后的影响,危险分层方法,TIMI评分 GRACE危险评分 PURSUIT危险评分 基于GRACE的Freedom-Event评分 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007） 中华医学会心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南2009,TIMI评分,简单、易于操作 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量 低危02分；中危34分；高危57分,NSTE-ACS患者的TIMI危险评分,TIMI评分计算器可从网站获得,TIMI危险评分意义,与MACE的发生密切相关 预测30天不良事件 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗,2011ACCF/AHA的NSTE-ACS指南推荐危险分层依据（a）,2009经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危（1项或多项）严重胸痛30min;心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低；明显血流动力学变化；严重恶性心律失常 中、高危（1项或多项）标记物升高；ST2mm；治疗24h内反复AP；MI史；冠脉狭窄史；PCI或CABG后；LVEF40%；T2DM；肾功能不全（GFR60ml、min）,NSTE-ACS处理策略,抗栓治疗 稳定斑块 抗缺血治疗 侵入性治疗,为什么要做 研究？,ACS领域正飞速发展,ACS临床现实和指南存在差距,ACS发病率高 ACS致死率高 临床积累了较多的相关资料 对病理机制和治疗策略的认识不 断更新 临床治疗实践正飞速发展,医疗资源差异影响治疗选择 未依据危险分层 未规范使用已证实疗效的治疗方法 缺乏ACS实践和RCT环境以外 的诊疗数据,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院, 102341例ACS患者 覆盖ACS整个疾病谱的研究 NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群 就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效 真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略,GRACE研究网页 /grace,1999年4月启动,GRACE最新研究成果,合并心绞痛的比例更高 既往PCI/CABG的比例更高 GRACE评分显著高于NSTEMI患者,女性ACS患者较男性存在更多危险因素：,既往TIA/卒中的比例更高,高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多,高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者 高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例50%，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。,Heart,2007,93:177-182,临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分， 与指南存在差距,抗凝药物使用：心肌梗死患者主要使用UFH，而LMWH中使用最多的为依诺肝素 抗栓药物：ASA均较为普及（90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低， UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者,出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距,出院时,出院后6个月,Eure heart J, Aug.30, 2010,出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年 氯吡格雷使用率 93% 65% 26% DES组累积死亡率 1.5% 6.3%（显著高于BMS）,European Heart Journal (2009) 30, 321329,研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率,中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。,与男性患者相比，中国女性ACS患者： 高龄者（75岁）更多 既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多 发生STEMI的比例少，而NSTEMI和UA无差异 吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少,Song, XT, Chinese Med J.2007;120(12),中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似,STEMI患者：46.4% 接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关,Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727,2019/8/8,26,可编辑,中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平,中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上,急性心梗患者入院就诊延迟 仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时,就诊时机延迟，导致ACS患者治疗 不充分、死亡率增高 与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),ACS患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required” 临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,GRACE评分,GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证 GRACE和GUSTO-2B研究 以及外部研究如Mayo临床人群 加拿大ACS登记研究 葡萄牙登记研究 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局更差： 院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率更高： 卒中的发生率为1.3% 卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,GRACE最新5年随访结果显示： GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27552764,Cox比例风险分析（P0.0001）,2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）,2007 ESC UA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出： ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE评分 是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,入院时8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段偏离 心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值： 年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低,初始血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器 更加方便可靠,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子 加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,总 结,UA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视 ACS患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层 GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗 所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血,临床研究 治疗指南,科学,临床实践,病房 门诊 社区,让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距,VOR的含义,血小板反应多样性 （VOR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制率升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A,氯吡格雷存在血小板反应多样性分布, 5M ADP-诱导的血小板聚集率 (%), -20,-10,0,11,20,31,40,51,60,71,80,91,100,患者数,低反应者缺血性事件率更高?,高反应者出血风险更高?,Adapted from: Serebruany V et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:24651,细胞因素 COX-1抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA过度表达（ASA） 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调,临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性,血小板反应多样性,新型抗血小板药物,普拉格雷（Prasugrel） 替卡格雷（ticagrelor） 坎格瑞洛（Cangrelor） 依利格雷（Elinogrel） AZD6140可逆性血小板p2y12受体拮抗剂 SCH530348蛋白酶受体激动剂,二磷酸腺苷（ADP）拮抗剂,噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷第三代，直接阻断P2Y12受体，强抗PC活性，受代谢影响少，人群差异小。出血事件高于氯吡格雷 替卡格雷直接作用于ADP受体，可逆性，不经肝代谢，不受代谢影响，不增加出血风险,普拉格雷（Prasugrel）,第三代噻吩吡啶类药物， 60min即可达到血药浓度峰值，药物抵抗发生率低。 TRITON-TIMI 38结果显示， 普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率，但大出血和危及