课件:非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt_第1页
课件:非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt_第2页
课件:非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt_第3页
课件:非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt_第4页
课件:非S段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略.ppt_第5页
已阅读5页,还剩46页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及 抗栓治疗对策,主要内容,危险分层意义 危险分层方法 抗栓治疗对策指南及专家共识,背景及意义,流行病学 指南与临床实践之距离 ACS病理生理 危险分层对预后的影响,危险分层方法,TIMI评分 GRACE危险评分 PURSUIT危险评分 基于GRACE的Freedom-Event评分 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表(2007) 中华医学会心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南2009,TIMI评分,简单、易于操作 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量 低危02分;中危34分;高危57分,NSTE-ACS患者的TIMI危险评分,TIMI评分计算器可从网站获得,TIMI危险评分意义,与MACE的发生密切相关 预测30天不良事件 影响治疗对策:评分高危推荐积极治疗策略,包括介入治疗,2011ACCF/AHA的NSTE-ACS指南推荐危险分层依据(a),2009经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危(1项或多项)严重胸痛30min;心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低;明显血流动力学变化;严重恶性心律失常 中、高危(1项或多项)标记物升高;ST2mm;治疗24h内反复AP;MI史;冠脉狭窄史;PCI或CABG后;LVEF40%;T2DM;肾功能不全(GFR60ml、min),NSTE-ACS处理策略,抗栓治疗 稳定斑块 抗缺血治疗 侵入性治疗,为什么要做 研究?,ACS领域正飞速发展,ACS临床现实和指南存在差距,ACS发病率高 ACS致死率高 临床积累了较多的相关资料 对病理机制和治疗策略的认识不 断更新 临床治疗实践正飞速发展,医疗资源差异影响治疗选择 未依据危险分层 未规范使用已证实疗效的治疗方法 缺乏ACS实践和RCT环境以外 的诊疗数据,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家,247家医院, 102341例ACS患者 覆盖ACS整个疾病谱的研究 NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群 就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效 真实环境下的研究,真实反映医生治疗策略,GRACE研究网页 /grace,1999年4月启动,GRACE最新研究成果,合并心绞痛的比例更高 既往PCI/CABG的比例更高 GRACE评分显著高于NSTEMI患者,女性ACS患者较男性存在更多危险因素:,既往TIA/卒中的比例更高,高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多,高危患者进行血运重建(溶栓CABGPCI)的比例显著低于低危患者 高危患者院内未得到积极的药物治疗:高危患者氯吡格雷使用比例50%,其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。,Heart,2007,93:177-182,临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分, 与指南存在差距,抗凝药物使用:心肌梗死患者主要使用UFH,而LMWH中使用最多的为依诺肝素 抗栓药物:ASA均较为普及(90%),而氯吡格雷使用比例普遍较低, UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分,治疗比例显著低于心梗患者,出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距,出院时,出院后6个月,Eure heart J, Aug.30, 2010,出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年 氯吡格雷使用率 93% 65% 26% DES组累积死亡率 1.5% 6.3%(显著高于BMS),European Heart Journal (2009) 30, 321329,研究提示:出院后规范使用氯吡格雷极为重要,过早停用可显著增高DES患者死亡率,中国多省市急性冠脉综合征注册(SINO-GRACE)研究是全球GRACE的一部分,由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头,全国12家三级甲等医院参与,针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。,与男性患者相比,中国女性ACS患者: 高龄者(75岁)更多 既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多 发生STEMI的比例少,而NSTEMI和UA无差异 吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少,Song, XT, Chinese Med J.2007;120(12),中国女性ACS患者危险因素更多,和全球结果类似,STEMI患者:46.4% 接受PCI;14.9%接受了溶栓治疗;27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者:再灌注治疗以PCI为主,约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球,可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关,Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727,2019/8/8,26,可编辑,中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平,中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上,急性心梗患者入院就诊延迟 仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊,约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时,就诊时机延迟,导致ACS患者治疗 不充分、死亡率增高 与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低,相应的死亡率则显著增高,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征,发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层(如正常或升高的肌钙蛋白,ECG正常或异常)的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),ACS患者为什么要进行风险分层评估?,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required” 临床需要更为合适、准确,并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,GRACE评分,GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证 GRACE和GUSTO-2B研究 以及外部研究如Mayo临床人群 加拿大ACS登记研究 葡萄牙登记研究 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局更差: 院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率更高: 卒中的发生率为1.3% 卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,GRACE最新5年随访结果显示: GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险,与低危患者相比,中危患者的死亡风险比(HR)为2.14(95%CI 1.63-2.81),高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27552764,Cox比例风险分析(P0.0001),2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中,用危险评分工具(如GRACE)给患者做危险分层评估(IB),2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2,危险分层工具,如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分,都可在临床中使用,对可能符合ACS诊断的患者,有助于决定其起始治疗策略(IIa B),2007 ESC UA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出: ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE评分 是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建议入院,出院,门诊随访均需行GRACE危险分层,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,入院时8项评估指标值: 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段偏离 心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值: 年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低,初始血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器 更加方便可靠,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子 加拿大一项观察发现,高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%,GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE评分是有力的ACS危险分层工具,GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,总 结,UA患者合并更多危险因素,应引起治疗重视 ACS患者得到的治疗并不充分,高危患者的血运重建和药物治疗均不足 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,国际指南推荐在入院,出院,门诊均应行GRACE危险分层 GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗 所有ACS患者入院后即行氯吡格雷(波立维)300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年,显著降低心血管事件发生,不增加致命性出血,临床研究 治疗指南,科学,临床实践,病房 门诊 社区,让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距,VOR的含义,血小板反应多样性 (VOR):通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应 低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件 高反应者 (血小板聚集抑制率升高) 可能引发高出血风险 目前尚缺乏统一的评价VPR的定义,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A,氯吡格雷存在血小板反应多样性分布, 5M ADP-诱导的血小板聚集率 (%), -20,-10,0,11,20,31,40,51,60,71,80,91,100,患者数,低反应者缺血性事件率更高?,高反应者出血风险更高?,Adapted from: Serebruany V et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:24651,细胞因素 COX-1抑制不充分(ASA) COX-2 mRNA过度表达(ASA) 血小板更新加速 CYP3A 代谢活性降低 ADP 暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上调,临床因素 依从性差 剂量不足 吸收差 药物间相互作用 其他:糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .,血小板反应多样性的可能机制,Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004,遗传因素 CYP基因多态性 GPIa基因多态性 P2Y12基因多态性 GPIIIa基因多态性 COX-1基因多态性,血小板反应多样性,新型抗血小板药物,普拉格雷(Prasugrel) 替卡格雷(ticagrelor) 坎格瑞洛(Cangrelor) 依利格雷(Elinogrel) AZD6140可逆性血小板p2y12受体拮抗剂 SCH530348蛋白酶受体激动剂,二磷酸腺苷(ADP)拮抗剂,噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷第三代,直接阻断P2Y12受体,强抗PC活性,受代谢影响少,人群差异小。出血事件高于氯吡格雷 替卡格雷直接作用于ADP受体,可逆性,不经肝代谢,不受代谢影响,不增加出血风险,普拉格雷(Prasugrel),第三代噻吩吡啶类药物, 60min即可达到血药浓度峰值,药物抵抗发生率低。 TRITON-TIMI 38结果显示, 普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率,但大出血和危及

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论