课件：肺癌治疗进展演示课件.ppt

肺癌的治疗进展,2016-3-29,肺癌的病因,吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险） 大气污染 室内微小环境的污染 职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷） 慢性肺部疾病 遗传因素,分类,一、解剖学分类 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞癌和小细 胞癌多见. 周围型肺癌 ：发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌多见. 二、病理学分类: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,肺癌各病理类型特点,中央型癌,周围型癌,细支气管肺泡癌 （腺癌亚型）,40,30,25,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,体重减轻,全身虚弱,缺乏食欲,发热,贫血,发生频率(%),NSCLC诊断时的体征和症状,咳嗽,临床表现,上腔静脉综合征：肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。 霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。 潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。,淋巴结转移,血行转移,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,脑 (10-50%) 引流淋巴结 心包 肺 胸膜 肝脏 (35%) 肾上腺 (10-35%) 皮肤 骨骼 (30-40%),局部和远处扩散,Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845.,肺癌的诊断,病理学,痰细胞学：中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达次以上） 支气管镜下活检 CT引导下经皮穿刺活检 B超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检 纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检,肺癌的气管镜所见,CT引导下经皮穿刺活检,癌标志物的检测,鳞癌：鳞癌抗原(SCC)、细胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l） 腺癌：癌胚抗原(CEA) ，糖类抗原125（CA125） 小细胞肺癌：神经特异性烯醇化酶(NSE)、胃泌素释放肽前体(ProGRP),Tx,T1,T2,T3,T4,25,可编辑,N,Nx 淋巴结转移情况无法判断 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。,M,TNM分期,0期：Tis（原位癌）N0M0 I期：T1-2aN0M0 II期：T2bN0M0 T1-2N1M0 T3N0M0 IIIA期：T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-1M0 IIIB期：T4N2M0 任何TN3M0 IV期：任何T任何NM1,SCLC分期,局限期：肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。 5年生存率10%， mOS 18-20个月 广泛期：病变超出局限期 5年生存率2%， mOS 8-12个月,SCLC分期治疗,局限期 T1-2N0M0：手术+术后化疗（术后病理N阳性者放化疗），术后预防性脑照射(PCI)。 超出T1-2N0M0局限期：同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行PCI 广泛期：化疗为主的综合治疗 化疗方案：EP（依托泊苷+顺铂）、IP（伊立替康+顺铂）、AP（氨柔比星+顺铂） 6个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案,NSCLC分期治疗,I期：手术或放疗，高危因素者：术后辅助化疗 II期：手术+辅助化疗4周期或根治性放疗,NSCLC分期治疗,IIIA期 T3N1M0： 手术+辅助化疗 ，如术后病理为N2应术后化疗+序贯放疗 T1-3N2M0 ：根治性同步化放疗 T4N0-1M0： （1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：手术+辅助化疗 （2）不可切除者：根治性同步化放疗,NSCLC分期治疗,IIIB期：根治性同步化放疗后巩固化疗2程 IV期： 孤立性转移的期： 孤立性脑M而肺部病变可切除者：脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。 孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。 对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：分别按2个原发瘤各自分期治疗。 其它不可切除者：化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗,IV期NSCLC的内科治疗,ECOG评分01分：两药联合化疗贝伐单抗/恩度 ECOG评分2分：单药化疗 EGFR敏感突变：EGFR-TKI一线治疗 ALK基因重排阳性：克唑替尼一线治疗,化疗,一线化疗：客观缓解率( 25%-35%)、PFS(4-6个月)、中位生存期(8-10个月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%15%) 顺铂/奈达铂/卡铂/洛铂与以下任一药物联合均可: 紫杉醇(TP)、多西他赛(DP)、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨(GP)、长春瑞滨(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奥(SP) 各方案的疗效基本相同 GP是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低,化疗联合靶向治疗,贝伐单抗（阻断血管内皮生长因子，VEGF）：非鳞癌且最近无咯血史，联合化疗约增加3个月PFS 恩度（血管内皮抑素）：联合化疗增加约3个月PFS 西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）：因获益轻微， 增加毒性，已被2015版指南删除,维持治疗,贝伐单抗 恩度 培美曲塞 吉西他滨 多西他塞 基因敏感突变者给予口服靶向维持,靶向治疗,EGFR敏感突变（50%）：21、19、18外显子及20外显子的S768i突变 20外显子插入及T790M突变为耐药突变 TKI一线治疗ORR 80%，PFS 13个月，OS 19.3-35.5个月 埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用） KRAS突变（腺癌存在25%）：与EGFR突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。,靶向治疗,克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变） 一线治疗ORR（70%），PFS 7-12个月 ALK基因重排阳性（2%-7%），通常与EGFR突变互斥,间插治疗,EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗 化疗后的第 8 天起，间断使用靶向药物 PFS 16.8个月 VS 6.9 个月，mOS31.4 个月 VS 20.6 个月 但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟,免疫治疗,纳武单抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受体，提高抗肿瘤免疫力 nivolumab：化疗期间或疾病进展时应用 mOS：非鳞癌：12.2个月VS多西他赛者9.4个月 鳞癌：9.2个月VS多西他赛6.0个月 对PD-L1表达丰富者，效果更好,二线治疗,培美曲塞 多西他赛 阿法替尼 Nivolumab 色瑞替尼（ALK和IGF-1受体）：使用克唑替尼进展的ALK重排患者。,NSCLC的中医药治疗原则,尽早应用，全程参与 围手术期：益气扶正，提高手术耐受，促术后康复 围放疗期：益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受 围化疗期：益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受 靶向治疗：扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药 随访观察期：祛邪扶正，抑瘤、防复发 终末期：扶正为主，减