流行性感冒诊治现状.ppt

流行性感冒诊治现状,南昌大学一附院 许飞,概 述,流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染。 流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。 典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。,病 原 学,流感病毒属正粘病毒科，直径80-120nm，球形或丝状,基因组为RNA病毒； 可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型； 甲型病毒经常发生抗原变异，传染性大，传播迅速，易发生大范围流行。,甲型流感病毒存在于人、鸭、鸡、猪、鲸鱼、马、海豹,根据外膜蛋白血凝素抗原(HA)和神经氨酸酶(NA)，甲型流感病毒可以分为l5个H亚型,超微结构,1.流感病毒颗粒外膜为 脂质双层结构。 2.由两型表面糖蛋白覆盖。 3.其核心是单链核糖核酸。,生存条件,流感病毒不耐热，1001分钟或5630分钟灭活； 对常用消毒级剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等）； 对紫外线敏感； 耐低温和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活。,流行病学,1.传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。发病后17天有传染性，病初23天传染性最强。猪、牛、马等动物可能传播流感。 2.传播途径：空气飞沫传播为主，流感病毒在空气中大约存活半小时污染的日用品 3.易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力。三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病,流行病学,4. 流行特征： 1）流行特点：突然发生，迅速蔓延，23周达高峰，发病率高，流行期短，大约68周，常沿交通线传播。 2）一般规律；先城市后农村，先集体单位，后分散居民。 甲型流感：常引起爆发流行，甚至是世界大流行，约23年发生小流行1次，根据世界上已发生的4次大流行情况分析，一般1015年发生一次大流行。 乙型流感 呈爆发或小流行，丙型已散发为主。 3）流行季节；四季均可发生，以冬春季为主。南方在夏秋季也可见到流感流行。,流行病学,5.散发、暴发、流行及大流行的定义 散发:一般在非流行期间,病例在人群中呈散在零星分布。各病例在发病时间及地点上没有明显的联系。 暴发:一个集体或小地区在相当短时间内突然发生很多流感病例。 流行:在较大地区内流感发病率明显超出当地同期发病率水平。流感流行时发病率一般为5 %20 %。 大流行:大流行是由于新亚型毒株出现,人群普遍地缺乏免疫力,疾病传播迅速,流行范围超出国界和洲界。通常发病率为30 % 50 %。世界性流感大流行常有23 个波,通常第一波持续时间短,发病率高;第二波持续时间长,发病率低,有时还有第三波。第一波主要发生在城市和交通便利的地方,第二波主要发生在农村及交通闭塞地区。,几次流感世界大流行回顾,因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的 抗原漂移(antigenic drift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗的原因。 抗原转换(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型：大流行。,为什么流感病毒多变？,甲型H1N1流感:物种之间的传播，可能在猪体内重新组合,Source: CDC,WHO流感大流行分级,（一）概述,典型流感起病急：潜伏期为数小时4天，一般为12天；高热，体温可达3940，拌畏寒，一般持续23天；全身中毒症状重，如乏力、头痛、头晕、全身酸痛；持续时间长，体温正常后乏力等症状可持续12周；呼吸道卡它症状轻微，常有咽痛，少数有鼻塞、流涕等；少数有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛等。有少数患者以消化道症状为主要表现。老人、婴幼儿、有心肺疾病着者或接受免疫抑制剂治疗者患流感后可发展为肺炎。,（二） 临床分型,1. 单纯型流感：急性起病，体温3940，伴畏寒、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状明显，呼吸道卡它症状轻微，可有流涕、鼻塞、干咳等。查体：急性病容，咽部充血红肿，无分泌物，肺部可及干性啰音。 2. 肺炎型流感：较少见，多发生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。原因：原发病毒性肺炎，继发细菌性肺炎，混合细菌病毒肺炎。表现：高热持续不退，剧烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫绀，肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养 无致病细菌生长，可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡，病死率高。 3. 中毒性流感：以中枢神经系统及心血管系统损害为特征。表现为高热不退，血压下降，瞻望、惊厥、脑膜刺激征等脑炎脑膜炎症状。 4. 胃肠炎型流感：少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现。,（三）并发症,1. 呼吸系统：细菌性气管炎、细菌性支气管炎、肺炎 2. Reye综合征： Reye综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄为1216岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿斯匹林有关。 3. 其它：中毒性休克、中毒性心肌炎、,Reye综合征,即急性脑病合并内脏脂肪变性综合征，是一种急性、一时性、可逆性和自限性疾病。基本病变是急性脑水肿和弥漫性肝脂肪浸润。其发病机制尚不清楚，线粒体损伤和酶活性丧失是其病理基础。病理改变主要是弥漫性脑水肿和重度的肝脂肪变性，肝脏肿大，质地坚实。伴有显著的脑症状：抽搐、进行性意识障碍甚至昏迷，病死率高达7080。,可能病因,本病基本病理生理特点广泛的急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚未完全清楚。90与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多，美国医师比较强调在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。,实验室检查,血象：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升； 病毒分离：急性期病人口咽含漱液接种于鸡胚可分离出病毒； 抗原、基因检查:取患者呼吸道标本或肺标本,采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲、乙型流感病毒型特异的核蛋白(NP) 或基质蛋白(M1) 及亚型特异的血凝素蛋白，还可用 RT-PCR法检测编码上述蛋白的特异基因片段； 4. 血清抗体检测：患者早期（发病头三天内）和恢复期（24周后）2份血清，抗体效价四倍以上为阳性； 5. 快速诊断：取患者鼻黏膜压片染色找包涵体，免疫荧光检测抗原为（+）。,流感病毒肺炎影像,诊 断,流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断，但流感早期散发病例要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。 1. 流行病学史：流行期间一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人或医院门诊上感病人明显上升。 2. 临床表现：为急性起病、有高热、全身中毒症状重，呼吸道症状较轻微。,诊 断,3. 实验室检查 1）白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高 2）从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒 3）恢复期血清抗体效价4倍以上增高 4）呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性 5）鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性 6）可用RT-PCR检测病毒核酸,诊断分类,1）疑似病例：流行病学史 临床表现 。 2）确诊病例：流行病学史 临床表现 实验室病原学检查2、3、4、5中一条。,中国卫生部甲型H1N1流感诊断标准,1医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 2疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。,3临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 4确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为甲型H1N1流感,鉴别诊断,除流感病毒外,多种病毒、细菌等病原体,亦可引起类似症状,如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒,以及肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌感染等。临床均表现为不同程度的畏寒、发热、乏力、头痛、肌痛、咳嗽、咳痰、胸闷和气促, 称为流感样疾病(influenza like illness , ILI) 虽不易区分,但某些临床特点可提供参考。确诊需依据实验室检查,如病原体分离、血清学检查和核酸检测。,1. 普通感冒：多种病毒引起，多为散发，起病较慢，上呼吸道症状明显，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。如无并发症，一般57天痊愈。,鉴别诊断,鉴别诊断,2. 流感伤寒型钩体病：夏秋季多发，有疫水接触史，临床除发热外，腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大、压痛，实验室检查可通过显凝实验检测抗体，若抗体效价为1：400以上增高，考虑该病，通过血培养可诊断。,鉴别诊断,3. 链球菌性咽炎：该病咽部红肿，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，WBC 中性粒细胞增高，血培养（+）。,鉴别诊断,4. 严重急性呼吸综合征(SARS) : SARS 冠状病毒引起的一种具有明显传染性,可累及多个脏器、系统的特殊肺炎,临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节疼痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现。 临床表现类似流感，鉴别需要配合病原学检测。,鉴别诊断,5. 肺炎支原体感染:发热、头痛、肌痛等全身症状较流感轻,呛咳症状较明显,或伴少量黏痰。胸部X 线检查可见两肺纹理增深,并发肺炎时可见肺部斑片状阴影等间质肺炎表现。痰及咽拭子标本分离肺炎支原体可确诊,但技术要求较高,检出率低。血清学检查对诊断有一定帮助。核酸探针或PCR 有助于早期快速诊断,但对实验室有严格要求。 6. 衣原体感染:发热、头痛、肌痛等全身症状较流感轻,可引起鼻窦炎、咽喉炎、中耳炎、气管2支气管炎和肺炎。实验室检查可帮助鉴别诊断,包括病原体分离、血清学检查和PCR 检测。,鉴别诊断,7. 嗜肺军团菌感染: 夏秋季发病较多,并常与空调系统及水源污染有关。 起病较急,畏寒、发热、头痛等,全身症状较明显,呼吸道症状表现为咳嗽、黏痰、痰血、胸闷、气促,少数可发展为ARDS ; 呼吸道以外的症状亦常见,如腹泻、精神症状,以及心功能和肾功能障碍,胸部X 线检查示炎症浸润影。 呼吸道分泌物、痰、血培养阳性可确定诊断,但检出率低。呼吸道分泌物直接荧光抗体法(DFA) 检测抗原核液和核酸探针与PCR 检查,对早期诊断有帮助。血清、尿间接免疫荧光抗体测定,亦具诊断意义。,治 疗,（一） 一般治疗 卧床休息，多饮水，适宜营养，补充维生素，保持口鼻清洁，全身症状明显时予抗感染治疗。,（二）对症治疗,（三） 早期应用抗病毒治疗,1. 可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。 2.抗流感病毒药物有 1）金刚烷胺类药物、 2）流感病毒神经氨酸酶抑制剂、 3）流感病毒受体阻断剂和 4）抗流感病毒反义寡核苷酸等。 目前进入临床应用的主要为金刚烷胺类药物和神经氨酸酶抑制剂。抗病毒药物作为一种辅助治疗，除对疫苗过敏的高危人群，不作为首选的预防性措施,一、金刚烷胺类药物： 1.金刚烷胺类药物主要有两种药物：金刚烷胺和金刚乙胺。金刚烷胺类药物作用靶点为流 感病毒M2蛋白，通过干扰M2离子通道活性，抑制病毒脱壳。 1976年FDA批准金刚烷胺用于流感A病毒感染成人的治疗，1993年FDA又批准金刚乙胺用于流感A病毒感染成人的治疗。目前，金刚烷胺类药物被认为是治疗A型流感的首选药物，有效率达7090，同流感疫苗的预防效果相当。目前一般提倡降低金刚烷胺用量，老年病人100mg天，年轻成年人200mg天。在症状出现12天内给药，金刚烷胺类药物能缩短发烧和其他系统症状的持续时间，病人提前12天恢复。 金刚烷胺类药物对B型流感病毒缺乏活性，易产生耐药性，并且耐受性差。金刚烷胺的副反应有震颤、兴奋，失眠、眩晕、性情改变、肌肉运动障碍、精神变态和疲乏等，一般在用药后几小时出现。 2.甲基金刚烷胺用量： 100-200mg/天，用法：分2次口服，其抗病毒活性比金刚烷胺高2-4倍，且神经系统副作用少。 3.金刚乙胺的毒副作用相对较小。 4.注意事项： 孕妇、神经、精神异常、肝肾功能严重受损者禁用，且此两种药物易发生耐药。,二、神经氨酸酶抑制剂 流感病毒结构的频繁变异，使寻找到一个稳定的目标用于研制新的抗病毒药物变得非常困难。20世纪元80年代，科学家发现流感病毒NA的活性位点在临床相关的病毒株中保持高度保守，因此它的活性位点成为药物研究的理想目标。 目前进入临床应用的NA抑制剂有扎纳米韦( Zanamivir )和奥司他韦( Oseltamivir )，它们通过干扰病毒NA保守的唾液酸结合位点，抑制病毒的复制，对A、B型均有效，通过口服( Oseltamivir )或吸入( Zanamivir )途径均有高度特异性，毒性相当低，病毒对药物的耐受性也不常见。,1扎纳米韦( Zanamivir ) 扎纳米韦( Zanamivir )为干粉剂，通过吸入方式给药，早晚各1次。早期临床实验发现，感染前给药能减轻流感症状，感染后给药能缩短症状持续时间。扎纳米韦( Zanamivir )被批准用于治疗7岁人群中的流感。 哮喘和COPD病人应用扎纳米韦( Zanamivir )需特别注意，因吸入扎纳米韦( Zanamivir )后，呼吸功能可能恶化。 2奥司他韦( Oseltamivir ) 奥司他韦( Oseltamivir )为一高效、高选择性的NA抑制剂，能通过口服途径给药。奥司他韦( Oseltamivir )在所有年龄组均有效，可力口速康复，减少并发症。成人：奥司他韦( Oseltamivir ) 75mg bid X 5d，起病36小时内用药，可将病程缩短1.5天，严重度减少38，继发并发症的危险性减少40， 疾病持续时间减少37，应用抗生素也显著减少。 儿童：奥司他韦( Oseltamivir ) 2mgkg Qd 或 bid X 5d可将症状严重度减少29，新发中耳炎减少44，抗生素应用减少24。 奥司他韦( Oseltamivir )用于季节性或家庭预防也有效。在未接种疫苗健康成人中，奥司他韦( Oseltamivir ) 75mg qd 或 bid X 6 周( 在当地流感活动期间 )可使流感自然发生率减少70以上。在已接种疫苗的高危老年人中，此药也有效，保护率92。感染病人发病48小时内短期应用奥司他韦( Oseltamivir ) 75mg qd 可减少家庭接触者发病的危险。暴露后应用奥司他韦( Oseltamivir )预防，可将流感感染率减少23以上。副反应有恶心、呕吐，多轻度而短暂。,（三） 防治各种并发症 （四） 中药治疗 中医中药治疗:早期用药,辨证施治。可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正祛邪等不同治则和处方及中成药。 毒袭肺卫：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。常用中成药：莲花清瘟胶囊，银黄类制剂，双黄连口服制剂。 毒犯肺胃：发热或恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身及肌肉酸痛。常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂。 毒壅气营：高热、咳嗽、胸闷气短、烦躁不安，甚至神昏谵语。参考药方：安宫牛黄丸、痰热清、血必净、清开灵等,预 防,（一） 控制治疗传染源 早发现，早报告，早隔离，早治疗 呼吸道隔离1周或至主要症状消失 （二） 切断传播途径 1. 流行期间，避免集会或集体娱乐活动，老幼病残易感者少去公共场所，注意通风，必