心力衰竭.ppt

概念,心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合症，多数是心肌收缩力下降使心排量不能满足机体需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数情况是心肌舒张功能受损，左室充盈压异常升高，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血。通常又称为充血性心力衰竭。,病因,几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。,病因,几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。,诱因,有基础心脏病，往往需要一定的诱因才能发生心力衰竭。这部分不应忽视。如发热、感染等。,类型,1. 急性和慢性 2. 左心衰、右心衰和全心衰 3. 收缩性心衰和舒张性心衰,心功能分级,一、根据患者主观感受的NYHA分级 二、客观的评估：AHA客观分级 三、适用于急性心肌梗死的KILLIP分级（见急性心梗）,慢性左心衰的临床表现,特征：表现为肺循环淤血。 症状 1. 程度不同的呼吸困难是左心衰最早出现的症状，由劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿。 2. 咳嗽、咳痰、咯血 3. 乏力、头昏、心悸等 此为心排血量不足所致一般表现。 4. 少尿及肾功能损害 严重、长期左心衰的并发症。,慢性左心衰的临床表现, 体征 1. 肺部湿啰音 为移动性啰音，即随病人体位而改变，主要存在于双肺的较低部位。在严重的左心衰，可布满患者双肺。 2. 心脏体征 一般慢性心衰均有心脏扩大、第三心音奔马律。,慢性右心衰的临床表现,特征表现为体循环淤血 症状 1. 消化道症状 消化系统淤血所致，无特殊性。 2. 劳力性呼吸困难 单纯右心衰只有为分流性先心病或肺部疾病所引起时，才会有呼吸困难的表现。,慢性右心衰的临床表现, 体征 1. 水肿 为身体低垂部位的、可压陷性的、双侧对称性的水肿。 2. 颈静脉征 3. 胸腔积液 4. 肝大 可导致心源性肝硬化。 5. 心脏体征,全心衰竭,兼有左、右心功能不全表现。,实验室检查,x线 超声心动图 心电图 血流动力学监测（肺毛细血管契压、中心静脉压）,诊断,主要根据病史、临床表现、相关检查。 必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断。,鉴别诊断,鉴别诊断,右心衰与心包积液、缩窄心包炎，肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水鉴别，主要依靠病史和超声等检查。,治疗,一、消除诱因，去除、限制病因。 二、减轻心脏负荷：包括休息、控制钠盐摄入、使用利尿剂和血管扩张剂等，着重于常用利尿剂和血管扩张剂的合理使用方法。 1. 利尿剂 为治疗心力衰竭的基石，所有有症状的心衰患者，如无禁忌，都应加用利尿剂。 噻嗪类利尿剂 以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠钾的再吸收。为中效利尿剂。有干扰糖脂代谢的副作用。 袢利尿剂 以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，排钠排钾，强效利尿剂。低钾低钠是其主要副作用。,治疗, 保钾利尿剂 有安体舒通和氨苯蝶啶，作用于肾远曲小管，排钠保钾，但利尿作用不强，主要与噻嗪类和袢利尿剂合用以减少低钾的情况 2. 血管扩张剂 临床应用血管扩张剂可有效缓解病人症状，但对患者的病死率无显著影响。常用药物为硝酸酯类。,治疗,三、正性肌力药物 主要介绍洋地黄类的适应证和禁忌征、用药方法、毒性反应及其防治。了解其他正性肌力药物适应症及机理。 1. 洋地黄类 洋地黄类药物可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。 药理作用 主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Na+浓度增高，K+浓度降低，促进钠钙交换，增强心肌收缩力；还可抑制心脏传导系统，尤其是房室交界区，减缓心室率；兴奋迷走神经，拮抗交感神经兴奋。,治疗, 制剂选择 主要是口服地高辛和静脉西地兰，分别适用于慢性和急性心衰患者。 适应症 对大多数继发于缺血性、瓣膜性、高血压性或先天性心脏病的充血性心衰，洋地黄均有较好的效果。,治疗,对高排血量性心衰，如贫血性心脏病，洋地黄作用不佳；肺心病患者应用洋地黄易发生中毒，慎用；在急性心肌梗死的头24小时，洋地黄类药物是禁忌；单纯二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄药物无效；单纯舒张性心衰，洋地黄类药物无效。,治疗, 洋地黄中毒及处理 水电解质紊乱，尤其是低血钾，是常见的洋地黄中毒的原因；其主要表现是各种心律失常，最常见的是室性早搏，多呈二联律，而快速性心律失常伴有传导阻滞则为洋地黄中毒的特征性改变。 发生洋地黄中毒后，立即停药；对快速性心律失常，如血钾低，则补钾，如血钾不低，则给利多卡因或苯妥英钠；对缓慢性心律失常，则可应用阿托品。,治疗,2. 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂 主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。其中多巴胺作用随剂量大小而不同，应予注意。,治疗, 磷酸二酯酶抑制剂 作用机制是抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，其浓度升高，使细胞膜上蛋白激酶活性增高，促进钙通道膜蛋白磷酸化，激活钙通道，增强钙离子内流，增强心肌收缩力。临床较常用的为米力农和氨力农。 此两类药物短期应用均可明显改善心功能，缓解症状，但长期应用，会增加患者死亡率。,治疗,四、抗肾素血管紧张素系统相关药物 1. ACE抑制剂 其作用的机制包括：扩血管；抑制醛固酮；抑制交感神经活性；改善心室及血管重构。循证医学已经证明，应用ACE抑制剂，可有效改善患者症状，并可明显降低死亡率。其应用原则是：早期应用；使用尽量大的剂量；低血压和肾功能衰竭患者慎用。,治疗,2. 血管紧张素II受体拮抗剂 直接拮抗血管紧张素II的受体，理论上，作用较ACE抑制剂更强。应用原则及方法与ACE抑制剂相同，二者可联合应用。 3. 抗醛固酮制剂 安体舒通可抗醛固酮，从而抑制其对心血管的重构，改善心衰患者的远期预后。,治疗,五、-阻滞剂 传统观念中，心衰患者禁忌使用-阻滞剂。但现代观念认为，交感神经兴奋性增强，可加重心衰患者的心肌损害，加速其死亡，而-阻滞剂可对抗这一效应。临床试验已经证实，-阻滞剂可提高心衰患者运动耐量，降低死亡率。在其应用中，应注意：心功能级者暂不应用；慎重加用，从小量开始，逐渐增加剂量；坚持长期服用；有血管扩张作用的，如卡维地洛，其作用优于无血管扩张作用的剂型。,治疗,六、舒张性心衰的治疗 舒张性心衰的治疗主要应选用-阻滞剂、钙通道拮抗剂、ACE抑制剂；对肺淤血显著者，可加用硝酸酯或利尿剂；单纯舒张性心衰禁用正性肌力药物；尽量保持窦性心律。,治疗,七、顽固性心衰及不可逆心衰的治疗 强调某些“顽固性心衰”患者的病情并非真正顽固难治，是由于诊断或治疗不当所致。对此类患者应积极寻找疗效不好的原因并给予正确处理。 对不可逆心衰，其病因多半无法纠正，如扩张性心肌病、晚期缺血性心肌病等，且心肌情况已至终末状态。其唯一的出路是心脏移植。,急性左心衰,病因和发病机理 常见于急性广泛心肌梗塞、严重高血压、重度二尖瓣狭窄或严重快速性心律失常 临床表现 主要表现为急性肺水肿，突发严重呼吸困难，强迫坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第一心音减弱，有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。,急性左心衰竭的治疗,治疗 为本节重点，强调尽快确诊，尽快、有效治疗。 1. 患者坐位，双腿下垂。 2. 吸氧 高流量吸氧，并在氧气滤瓶中加入酒精等消泡剂。 3. 吗啡 最为快捷有效的药物。其主要作用是扩张小血管，并使病人镇静。510mg静脉缓注，老年人和肺病患者慎用。 4. 利尿剂 应用静脉速尿推注，可重复给药。,急性左心衰竭的治疗,5. 血管扩张剂 重点为硝普钠的应用。硝普钠起效迅速，代谢也很快，便于调整剂量，在急性左心衰的治疗中占有重要地位。应用时根据血压调节滴速，使收缩压维持在100mmHg左右；同时要注意避光。 6. 洋地黄制剂 要