帕金森病的非运动症状武汉协和医院.ppt

1,帕金森病的非运动症状,熊 念 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科,肌张力障碍专病门诊 每周五下午 ,2,穆罕默德阿里,被誉为是这个世界上最伟大的拳击手 拳法多变，步伐灵活，出拳快速有力，体力充沛，动作协调 I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the room was dark. 奥运会上，他紧握火炬的手臂不住地颤抖，头也不由自主地微颤 帕金森病(PD)，一个疾病因为他而被人们所熟识,3,其女儿拉希德著书我将扶持着你，不会让你跌倒 她在书中写到：端着一个盘子走路对一个普通人来说是一件再简单不过的事，但是对于一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战。因为，帕金森病患者无时无刻不在忍受着震颤、四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰 阿里在序言中表示，帕金森症夺去了他的生命中很多乐趣 最近，阿里不能说话，不认识人,4,帕金森病非运动症状,运动四主症：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍 非运动症状(NMS)是一类不直接影响运动功能的症状，包括精神行为异常、睡眠障碍、认知功能障碍、感觉异常、自主神经功能障碍等 绝大多数PD患者都会出现不同类型及程度的NMS, 98%PD患者至少存在一种NMS 疲劳(58%)、焦虑(56%)、下肢疼痛(38%)、失眠(37%)、尿频与夜尿(35%) 便秘(72%)、夜尿(65%)和认知功能障碍(62.5%),5,NMS临床表现比较复杂，临床识别率较低 NMS可能伴随疾病的进展出现在PD晚期, 也可能先于运动症状出现在PD早期 有些症状与运动症状相互影响,并影响运动症状的治疗 有些症状尚无有效的治疗方法 对PD患者的生活质量有显著影响,6,非运动性症状的组成和分类,7,病理基础,原发性非运动性症状 黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和结构的直接或间接受损 继发性非运动性症状 抗帕金森病药物的不良反应所引起,8,首先在脑内开始吗？,吸收毒素？,吸入毒素？,黑质并非首先受影响的部位,Braak Stages of CNS Pathology for PD,帕金森病病变（新认识）,PD病理分级: Braak 2003,帕金森病病理并非始于黑质致密部 运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球,中央网状带)：嗅觉； 运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核, 巨细胞核, 基底前脑和中间皮质, 蓝斑下区合成物：睡眠，头痛，运动减少，情感 运动前期3：(+中脑:黑质致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼； 期4：四主症； 期5：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； 期6：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,PD时间轴,11,R. Bhidayasiri. Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012) S110S113,NMS诊断治疗流程,“认识”过程-仅仅起到一个线索的作用 “诊断”过程 定性问题-如何确认非运动性症状，分 清是原发性还是继发性 定量问题-确认后又如何量化非运动性 症状并评估其严重程度-量表,Chaudhuri KR ，et al. 2006,NMS治疗大致原则,药物治疗为主，同时辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗 (1)辨证处理、对症加减 (2)早期服药、改善症状 (3)权衡利弊、调整用药,帕金森病痴呆,常见的NMS之一，患病率随PD病程的延长(年龄)而增加 患病率为30-40%，其累积发病率近80% 早期认知功能减退主要表现为记忆力和逻辑思维能力下降，在工作患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来 常常被患者及家属忽视，尤其是年纪大的患者，记忆力下降大都被认为是老了、糊涂了，是正常现象，没有引起足够重视，延误了治疗,15,帕金森病痴呆,随着病情发展，认知障碍继续加重，伴发了一些精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡搅蛮缠”，才想到是病态而就医 停用潜在风险药物：抗胆碱药（B级）、金刚烷胺（C级）、苯二氮卓类（C级）等 添加胆碱酯酶抑制剂治疗：利斯的明（A级推荐）、多奈哌齐（A级推荐）、加兰他敏（C级推荐）等,16,精神状态,40%晚期PD住院患者可有幻视 幻视往往伴随或者促进认知功能障碍，被认为是帕金森病痴呆的一个预兆 使用非典型抗精神病药物治疗： 氯氮平（A级推荐，尽管可能与血液学不良事件相关需要监测） 添加胆碱酯酶抑制剂：利斯的明（B级推荐）、多奈哌齐（C级推荐）,17,PD相关心理障碍,约60-70%的PD患者会合并心理疾病，抑郁和焦虑等，可出现在运动症状前 白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。往往不能被家人所理解，常认为患者没有忧愁之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜,18,PD相关心理障碍,中晚期PD患者不能自己变换体位，需要家里人帮助，而每个姿势又维持不能超过20分钟，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲生”。成为“磨人”的患者，既让家属不能理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从而使焦虑和抑郁进一步加重 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等抗抑郁治疗,19,睡眠障碍,失眠、快速眼动睡眠期行为障碍(40-58%)、不宁腿综合征(7.9-20.8%)、日间过度思睡(15-50%) 应该去除和纠正相关诱因: 运动症状控制不佳导致的失眠，要调整患者的抗PD药物；焦虑、抑郁诱发睡眠障碍的患者，使用抗抑郁及抗焦虑药物 夜间睡眠障碍，适当应用镇静安眠药物；白天睡眠障碍，使用哌甲酯等精神兴奋性药物；对于RLS，睡前加用多巴胺能药物；伴发夜间精神症状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等,20,流涎症,流涎可出现在疾病的任何阶段 抗胆碱能药物阿托品等可能有效，但不宜长期应用，且前列腺肥大青光眼等禁用，对心血管影响也较大 A型肉毒毒素治疗安全有效，注射到腮腺和下颌下腺，可有效减少腺体分泌，一次治疗持续4-6月，疗效和抗胆碱药相当，局部治疗不良反应少,21,22,膀胱功能障碍,尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁、排尿不尽感及排尿迟疑 须接受相关检查以确定到底是PD还是前列腺增生/压力性尿失禁导致 作用于膀胱括约肌的抗胆碱能药物可缓解尿频、尿急，如奥昔布宁等;对于排尿迟疑等膀胱排空障碍，应选用乌拉胆碱等药物 一小部分合并膀胱过度活跃的PD患者中，通过向膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素可以减轻临床症状和尿流动力学变量,23,直立性低血压,避免诱因：如过量饮食、饮酒、睡前过量饮用咖啡、外界温度过高、血容量过低、服用诱发直立性低血压药物等 增加盐摄入（1 克/餐）：可用于直立性低血压对症治疗 头高脚低卧位睡眠：对部分患者可能会有效 高腰弹力袜或腹带 适当运动锻炼 锻炼直立相关功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收缩、弯腰等,24,便秘,发生率超过50%(72%)，可出现在疾病任何阶段，随着PD运动症状的加重而愈加严重 长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗阻、颅内压增高及脑出血等严重并发症 停用抗胆碱能药，推荐增加水和纤维的摄入量，尽可能增加体力活动 聚乙二醇溶液、补充纤维素如车前草（B级）或甲基纤维素和渗透性泻药（乳果糖）,25,吞咽困难,吞咽困难可出现在疾病的任何阶段 吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎，是帕金森病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金森病病情加重的危险信号 采取综合护理，尤其应加强留置胃管和吞咽功能训练，以有效改善帕金森病患者的吞咽困难,并防止因误吸而引起肺部感染,26,嗅觉障碍,可见于90%PD患者，临床表现为气味识别、气味阈值及气味分辨能力障碍，在获得PD诊断之前的2-7年，嗅觉障碍就已存在 与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是否使用抗PD药物均无关 在PD的早期诊断、鉴别诊断及预测疾病转归方面具有重要作用 由于特发性震颤、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性及Parkin基因突变的PD患者嗅觉基本上不受累,27,疼痛,慢性疼痛的发生率约为42.5% 伴有慢性疼痛的PD患者常起病更早，抑郁症状更严重，且生活质量更差 肌肉骨骼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、静坐不能或坐立不安感导致的疼痛、原发性中枢性PD样痛 对于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物、理疗及肢体功能锻炼；对于顽固性肌张力障碍性疼痛，抗胆碱能药物、巴氯芬及肉毒毒素局部注射等,28,29,疲劳,37-56%的患者存在疲劳，而在PD早期，疲劳患病率就高达30% 疲劳随着PD症状的加重而恶化 躯体疲劳:对PD患者给予左旋多巴、普拉克索和莫达非尼可改善 精神疲劳:尚无有效的治疗措施 对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者参与一定量的体育锻炼（每天坚持慢走，增强平衡能力和协调性的锻炼，以及加强肌肉力量的锻炼等）,30,肉毒毒素在PD中治疗进展,流涎症 震颤（点头+摇头+上肢震颤） 膀胱功能障碍 疼痛,31,我将扶持着你，不会让你跌倒,帕金森症夺去了他的生命 中很多乐趣，但他深信终有一 天会有机会治愈这个病，而且 较佳的治疗方法已经逐步显现。保持乐观积极的心态对帕金森患者很重要，药物并非唯一控制病症的方法，亲人朋友的心理支持对帕金森病患者有着特殊的价值。 -穆罕默德阿里,32,谢 谢,熊念 华中科技大学附属协和医院神经内科 肌张力障碍专病门诊 每周五下午 ,/,熊念博士自2