上消化道出血-护理教学查房.ppt

上消化道出血 护理教学查房 内一科：李秀,查房目标,了解上消化道出血的定义 熟悉上消化道出血的常见病因 熟悉上消化道出血的临床表现 了解消化道出血的处理原则 熟悉上消化道出血的护理问题 掌握上消化道出血的护理措施,查房流程,疾病介绍,护理问题,3,体格检查,1,2,4,5,护理措施、提问讨论,护理问题,病史回顾,疾病介绍,护理查体,患者，万兴华，男性，65岁，农民 ，因“上腹部疼痛伴黑便1天”于2017年03月10日11时36分入院，轮椅推入病房。 生命体征： T：36.7 P：110次/分 R：23次/分 BP：98/60mmHg 一般情况：神志清楚，查体合作，问答切题，焦虑面容。 皮肤黏膜：全身皮肤苍白，无破溃，无瘀点、瘀斑。 腹部视诊：腹部平坦、无胃肠型蠕动波 腹部触诊：有压痛，无腹肌紧张，反跳痛。 腹部叩诊：移动性浊音阴性。 腹部听诊：肠鸣音如常。,病情回顾,2017-03-10 患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，伴头晕、乏力等不适，自诉上腹部疼痛，恶心，解成形柏油样便量约60ml。给予上消化道出血护理常规，交待患者卧床休息，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡等对症治疗。于15:30患者突感恶心，呕吐出鲜红色血液，量约200ml，并伴大汗淋漓、心悸。急查血常规示HB 52g/L，遵医嘱输入O型RH+”红细胞悬液200ml。,病情回顾 2017-03-11 患者自诉上腹部疼痛较前稍减轻，解柏油样便量较多，无呕血，甲床、眼睑苍白，仍有头晕、乏力。血常规示：血红蛋白55g/L，继续禁食、止血、保护胃黏膜、抑酸、 补液等对症支持治疗。遵医嘱输入O型、RH+”红细胞悬液400ml。 2017-03-12 患者自诉有饥饿感上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，未解大便，小便量正常。口唇四肢甲床眼睑颜色较前红润,复查血常规：血红蛋白浓度 59g/L。 2017-03-13 患者诉上腹部疼痛较前减轻，无恶心、呕吐，解少量黑色大便，小便量正常。口唇甲床眼睑转为红润，生命体征平稳。予停禁食禁饮、心电监护，给予流质饮食。,2017-03-15 患者自诉上腹部疼痛较前明显减轻，无恶心、呕吐，解少量成形大便，小便量正常口唇、甲床、眼睑转为红润，复查血常规示血红蛋白：62g/L.患者要求出院，医嘱予出院。,疾病相关知识,概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃十二指肠溃疡 胃癌 其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等,病 因,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,上消化道和下消化道出血的鉴别,1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临床表现,临床表现 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,上消化道出血的治疗,1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅 2、补充血容量:查ABO血型、输血四项，快速输液，必要时紧急输血 3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内PH值大于6，才能使血小板发挥作用 3、止血处理:生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血. 4、内镜下止血：注射、钛夹.,护 理 问 题,有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 焦虑与恐惧：健康受到威胁，担心疾病后果有关 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关 潜在并发症：窒息,护 理 措 施,有效血容量不足 【预期目标】血容量恢复正常，表现生命体征平稳、尿量正常。 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。 2、治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予林格、代血浆等快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备,护 理 措施,3、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止 4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食,有效血容量不足,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,护 理 措 施,活动无耐力 【预期目标】患者的活动量增加后，无心悸、气短等症状，逐渐增加活动耐力，完成生活自理活动 1、休息与活动：少量出血者嘱卧床休息，大量出血要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。 2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。 3、生活护理：协助病人日常生活活动，重症病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,护 理 措 施,焦虑与恐惧 【预期目标】患者恐惧心理减轻或消失 1、安慰患者嘱其卧床休息，保持病室安静，必要时给予陪伴或遵医嘱给予镇静剂，以稳定情绪。 2、及时清理血迹和倾倒呕吐物，避免恶性刺激； 3、关心和同情患者，多与患者交谈，倾听患者主诉、了解恐惧的原因，并给予正确的指导。 4、经常巡视使其有安全感。,知识缺乏 【预期目标】掌握消化道出血的诱发因素及防治原则 1、向患者讲解消化道出血的原因和预防措施。 2、指导患者遵守饮食原则。 3、指导患者保持情绪稳定。 4、忌烟酒、忌喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。 5、指导患者通过观察大便颜色了解出血先兆。,护 理 措 施,潜在并发症：窒息 加强观察生命体征和呕吐情况。 保持身心两方面的休息，减少交流时间。 指导病人在呕吐时，采取侧卧位，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血时，应及时通知医生。 床边准备好抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。 生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，