溶栓病例.ppt

溶栓病例,病例1,患者，男，57岁，以“突发右侧上下肢体无力2小时20分钟”为主诉2011.3.24.11:30入院 患者于活动中出现右侧上下肢体无力，无力发展迅速，至不能活动 ，急诊查颅脑CT未见出血灶 门诊血压195/100mmHg,予以乌拉地尔控制到170/90mmHg 查体：体重61KG ， BP169/95mmHg，神清，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏瘫（右侧上下肢体肌力0级）、右侧感觉减退及右侧病理征阳性，NIHSS评分14,有高血压病史多年，没有规则降压治疗，平时偶尔测血压150/90mmHg 20年长期吸烟，每天2包，少量饮酒 血常规正常，hs-CRP1.97mg/L,凝血全套正常 胆固醇正常，LDL-C2.35mmol/L 颈动脉彩超双侧颈动脉硬化伴斑块形成 心电图正常，心脏彩超正常,入院后（发病后4小时15分钟）予爱通立 50mg溶栓治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压 急性期 拜阿司匹林0.2 qd 立普妥40mg qn 二级预防期：波立维75mg qd 立普妥20mg qn,溶栓前后NIHSS评分、肌力及血压变化,时间 溶栓前 1h 2h 2.5h 5h 7h 24h 7d 17d NIHSS评分 14 6 1 11 6 13 13 9 6 右侧肢体肌力 0 3 5 2 3 1 1 3 3+ 血压 165 190 157 106 121 107 120 150 140 (mmHg) 95 111 104 66 71 58 75 100 90 乌拉地尔 50mg/50ml 3ml/h 5ml/h 1ml/h,影像学表现,入院时查颅脑CT未见明显异常 溶栓后24h查颅脑CT示左侧基底节区低密度影 溶栓后4天查颅脑MRI示左侧基底节区，额叶，顶叶急性脑梗死 溶栓后8天查CTA示左侧大脑中动脉M1段远端闭塞,溶栓后24h颅脑CT平扫,溶栓后4天颅脑MRIDWI,溶栓后8天颅脑CTA,R,L,R,L,病因：大动脉粥样硬化 发病机制：混合型:动脉到动脉栓塞，低灌注/栓子清除障碍 溶栓过程曾中出现短暂的明显恢复好转，血压波动大 思考： 血压：对于发病时血压比较高的情况，血压的调控宜平稳缓慢150/90mmHg时，可先暂停静脉路降压药 剂量：是否需要足够的剂量 50毫克量=0.9mg/KG55.5KG 本例体重61KG 需要55mg 使用量少了10%,病例2,患者,71岁,女性，右利手，以“突发右侧肢体无力、言语不能3小时”为主诉2011.10.5 17:50入院。 3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。 高血压病10余年，血压最高190/96mmHg，长期服用“氨氯地平”控制血压，血压平素控制良好，波动于130/85mmHg左右，,查体：体重56KG,T37.5,P90次/分,R20次/分，BP118/70mmHg，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。 神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称活跃，右侧病理征（+），NIHSS评分9分，无吞咽障碍。,凝血全套示“Fib4.12g/L”，急诊生化示“K3.19mmol/L，Na147mmol/L，GLU7.95mmol/L CRP、hs-CRP、HCY、糖化血红蛋白、艾滋病抗体、RPR、胱抑素C、餐后2小时血糖未见明显异常 ，血脂全套正常 心电图正常 颈部血管彩超示双侧颈总动脉内膜增厚毛糙，未见斑块形成 入院后（发病后3小时50分钟）予爱通立 50mg溶栓治疗,溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言，血压变化,时间 溶栓前 30m 1.5h 2.5h 8h 24h 4d 7d 14d 21d NIHSS评分 9 9 3 8 8 8 6 6 5 5 右侧上肢肌力 1 1 4 1 1 1 2 2 3- 3 下肢肌力 3 3 4 3 3 3 4- 4 4 4 语言 完全失语 发单音 发音 简单 简单 简单 单词 单词 单词 语句 血压 128/78 130/75 125/78 130/80 135/85,影像学表现,溶栓后2天查颅脑MRI示左侧额叶及基底节区脑梗死 溶栓后5天查CTA示动脉硬化改变；左侧颈内动脉全段较对侧细，左侧大脑中动脉管腔狭窄闭塞,溶栓后2天查颅脑MRI-DWI,溶栓后5天查CTA,L,R,病因：大动脉粥样硬化 发病机制：动脉到动脉栓塞 溶栓过程曾中出现短暂的部分肌力恢复好转 整个过程没有出现加重情况，住院3周部分肌力和语言有恢复,病例3,患者男，45岁，以“右侧肢体无力伴言语不能4个半小时”为主诉入院。 2010.2.6 0:50入院 4个半小时前做事情时突发右侧肢体无力，无力在短时间内迅速加重至右手无法活动，右下肢无法行走，伴言语不能，反应迟钝 长期吸烟20年史，每天2包，长期饮酒10余年，每天2瓶 否认高血压病史,体重：65KG T:36.0，P:82次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 神经系统检查：神志呈嗜睡状态，不能言语，不能完成指令，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、角膜反射灵敏，双鼻唇沟右侧浅，伸舌不能合作，双侧咽反射存在，左侧肢体肌力、肌张力粗测正常，右侧肢体肌力上下肢均为1级，右侧肢体肌张力减低，腱反射左侧+，右侧+，右侧病理征阳性。深、浅感觉检查不配合， 脑膜刺激征阴性。NIHSS评分为23分，GCS10分，吞咽功能评估存在明显吞咽功能障碍。,急诊查颅脑CT未见明显异常 心电图正常 血常规、凝血全套正常。CRP、hs-CRP正常，空腹血糖6.58mmol/l ,血脂正常 入院后（发病后5小时）予爱通立 58mg溶栓治疗，溶栓后30分钟后，患者血压为176/124mmHg、查体发现患者有急性尿潴留，给予紧急导尿处理，患者血压逐渐平稳，120/85135/90mmHg,溶栓前后NIHSS评分，肌力，语言变化,时间 溶栓前 30m 1h 3h 24h 3d 7d 10d 16d NIHSS评分 23 23 23 23 23 15 13 12 12 右侧上肢肌力 1 1 1 1 1 1 1 1 1 下肢 1 1 1 1 1 2 2 2 2 意识 嗜睡 清楚 语言 完全失语 运动性失语 发音 简单 简单 简单语句 单词 词句 词句,影像学检查,溶栓后1天颅脑CT见左侧大脑中动脉区急性脑梗死，左侧基底节出血性脑梗塞。 溶栓后2天颅脑MRI示左侧额顶叶、颞叶、岛叶及基底节区信号异常，考虑出血性脑梗塞。 溶栓后11天颅脑CT见左侧大脑中动脉区脑梗死较前好转 颈部血管彩超示双颈动脉硬化