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乙肝病毒,长治市第二人民医院 薛彬彬,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 HBV携带者最终死于相关肝病的危险性，男性为50%，女性为15%，与男性病人的病毒不易被清除及吸烟、饮酒等相关 中国的慢性乙肝病人中25%40%最终死于肝硬化或合并肝癌；,乙肝是一类大病，在我国感染人数有1到2亿，目前国内或者国外对于乙肝的治疗主要方法还是抗病毒保肝护肝的治疗。然而，患者的病情往往会反反复复，即使对于患者的病情控制的非常得当，也只能在一段时间内起到较好的效果。如何能够彻底的治愈，现在还没有很好的方案。,肝癌30-50万 肝硬化500万 慢性重型肝炎50-100万 慢性迁延性肝炎阶段1000万 HBV携带者一亿九千万,传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 传播途径：是通过血液传播，大多数情况通过注射；二是通过母婴传播；其次性传播。垂直传播是我国HBV感染的主要模式.,流行病学特征,2003年的一项调查表明随着社会发展、医疗技术条件的改进、人民生活方式的变迁，通过生活密切接触传播已越来越成为乙肝的主要传播方式 乙肝不会通过水和食物以及通常的接触传播的（不过不能合用剪刀，指甲钳，牙刷等）,乙肝病毒的传播,7,感染者年龄高峰：低发病区：2040岁 高发病区：48岁 男女感染率相近，但发病者男多于女 感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受） 感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全,易感人群,潜伏期：26个月 临床类型：婴幼儿期感染近90%转为慢性，成年人感染85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 痊愈 痊愈 静止性肝硬化,乙肝临床特点,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,肝癌,死亡,慢性携带者,肝硬化,死亡,三部曲：肝硬化、慢性乙肝、肝癌,乙肝预后,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,10%,10%,乙肝五项：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb HBV-DNA：血液中最先能被检验出来（感染一周内），但其检测比较昂贵,乙肝检测,HBV-DNA（）是病毒感染的直接证据 （）提示病毒复制水平低或已清除,接种疫苗是最好的方法,13,乙肝预防,安全注射（包括针具），对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒，严格防止医源性传播 服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等用具也应严格消毒 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣HBsAg阳性者应接种乙型肝炎疫苗 对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,传播途径预防,诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中华人民共和国传染病防治法，及时向当地疾病预防控制中心（CDC）报告，并应注明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎 建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者（该3种标志物均阴性者）接种乙型肝炎疫苗,对患者和携带者的管理,根据病情确定是否住院或在家治疗 患者用过的医疗器械及用具（如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等）应严格消毒 尤其应加强对带血污染物的消毒处理,乙肝患者的处理,不能献血及从事国家法律规定的特殊职业（如服兵役等） 可照常生活、学习和工作，要加强随访 传染性高低，主要取决于血液中HBV-DNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关,慢性HBV携带者及HBsAg携带者的处理,乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，也称丹氏颗粒，颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，这是一种传染性很强的病毒，它可以通过血液、精液和其他体液进行传播。乙型肝炎病毒治疗主要以适当休息和合理营养为主，加上抗病毒药物治疗。,HBV病毒介绍,以肝脏为主要靶器官，对肝脏有亲嗜性，引起肝脏炎症的病毒。,感染乙肝病毒的病人血清中有三种不同形态的颗粒，分别为大球形颗粒(直径42nm)、小球形颗粒(直径22nm)和管形颗粒(直径22nm)。,大球形颗粒又称Dane颗粒，是1970年Dane首先用电镜在乙肝病人血清中发现的。Dane颗粒是有感染性的完整HBV颗粒，呈球形，具有双层衣壳。外衣壳由来自宿主的脂质双层和包膜蛋白组成，有大约400个HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白镶嵌于脂质双层中。用离子去垢剂处理病毒颗粒，去除病毒外衣壳后，暴露出内层核心。核心的表面为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白为HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg经酶或去垢剂作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心颗粒中间包裹着双链DNA分子、DNA聚合酶（P蛋白）等。,而小球形颗粒和由小球形颗粒串联而成的管形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成，不含病毒基因组，因而不具有感染性，被称为亚病毒颗粒。,HBV 感染与复制过程 感染途径 乙型肝炎病毒无论通过哪个途径，乙肝病毒进入血液循环在体内流动，会经过人体的一个非特异性免疫清除，在血液循环里面要经过吞噬细胞的吞噬。病毒在循环中突破了这些屏障，游离到它需要复制的靶位，即肝细胞。病毒进入肝细胞复制，首先要使肝细胞接受它，也就是说肝细胞上要有受体与病毒结合。病毒可以依靠肝细胞的细胞膜的某一部分，通过胞引作用进到肝细胞内。病毒可以在此释放核酸，核酸在肝细胞内依靠细胞内的原料进行复制和合成。,复制与免疫应答 病毒一旦在肝细胞内复制，肝细胞就会有核酸出现，核酸产生后核心抗原就会相应的出现。核心抗原会包裹核酸，但由于核酸分子较小，包裹以后会有多余的一部分结构。多余的部分可以被核内的一些酶切掉，这一部分就是 E 抗原。因此 E 抗原的存在就是乙肝病毒复制的一个标志。 E 抗原从肝细胞释放到细胞以外，血液循环里面就能够检测到 E 抗原的存在。人体的免疫细胞就会通过免疫的应答产生相应的抗体，即 E 抗体。在病毒复制的初期， E 抗原产生的量要大于抗体，因此这时检测到的是 E 抗原而 E 抗体检测不到。,免疫损伤 人体除在血液循环内对抗原进行应答之外，含有病毒复制的肝细胞还会有细胞膜结构的一些变化。这些变化可以诱导人体的免疫细胞，对有病毒的肝细胞进行免疫应答，从而对该细胞进行杀伤，使肝细胞发生免疫损伤，细胞内的转氨酶就会释放到血液循环内，细胞核也会破碎从而把细胞内的物质释放出来，这就是免疫应答的过程，导致了免疫损伤。因此也导致了我们所说的肝功能损害，通过一些生化指标的监测可以监测到肝功的损害。,cccDNA 的形成 乙肝是慢性疾病，乙肝病毒在肝细胞内是连续传代。病毒一旦进入肝细胞以后就会开始复制，复制出的病毒就会从肝细胞里面释放出来，而释放出来的病毒除了被人体免疫系统进行识别和杀伤之外，还有一部分会再侵犯其他的肝细胞，并在其他肝细胞里面再进行这样的复制，如此循环。能够在肝细胞里复制的病毒是有活性的，这种乙肝病毒它的 DNA 是松散的双链结构。它是个这种双链结构是松散的而不是闭合的环结构。但是，有些病毒的核酸在进到肝细胞的细胞核以后，在 DNA 聚合酶的作用下，将环形松散的缺口补齐，变成一个超螺旋的共价、闭合、环状 DNA ，即 cccDNA 。,HBV cccDNA：“睡眠”的病毒 DNA cccDNA 形成之后状态比较稳定，可以称其为肝细胞核内“睡眠”的病毒 DNA ，当病毒活跃性复制时，它又可以作为一个模块来复制病毒。一般在每个肝细胞核内，可以有 550 拷贝的 cccDNA 。,cccDNA 的意义 cccDNA在肝细胞内很稳定，只要肝细胞不被破坏很少释放到外周血液循环，因此很难从血液中检测。但如有大片肝细胞坏死，大量的 cccDNA 就会从细胞核内释放到血液循环，此时人体的免疫系统除对释放的 cccDNA 有应答外，对于人的细胞核也会产生抗体，即抗核抗体。抗核抗体的存在是细胞核暴露所引起的。,是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。在病毒DNA携带的遗传基因发出的“指示”下，HBVDNA分别复制出新的病毒外壳和DNA核心，随后重新组装，形成大量的新病毒，释放出来继续感染其他肝细胞。 乙肝病毒DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害，传染性强。中国以及亚太地区乙肝治疗专家均指出：乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因，乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制。,乙肝病毒DNA(HBV-DNA）,病毒的繁殖被称之为“复制”，在复制的过程中，有两个很重要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没有这两个因素，乙肝病毒就不能复制。乙肝病毒复制的“催化剂”就是乙肝病毒DNA（即HBV-DNA）聚合酶。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒的复制就会停止。,检测乙肝病毒DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”，它主要是用来判断人体内存在乙肝病毒的多少和传染程度的。如果检测值大于1000或者5.0e+ 002拷贝/ML。说明乙肝病毒DNA呈阳性，提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害，传染性强。这对于乙肝治疗过程中的监测，治疗效果的判断，治疗方案的制定都有着重要的意义。,乙肝病毒的基因组（HBV-DNA）是由两条螺旋的DNA链围成的一个环形结构。其中一条较长负链已经形成完整的环状；另一条长度较短的正链，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链就会以负链为模板，在催化剂HBV-DNA聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA。把这种DNA称做共价闭合环状DNA（即cccDNA），可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板，利用肝细胞基因中的酶和DNA聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地复制，形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的HBV-DNA颗粒。,复制的第一步：黏附 HBV人侵人体后，依靠其外膜(表面抗原，HBsAg)能粘附在肝细胞膜上，当然，粘附的首要条件是HBsAg先要识别肝细胞膜。一旦粘附成功，HBv的外膜也就完成了它的使命，甩掉了外膜，HBV钻进肝细胞内。,复制的第二步:脱壳 HBV核心部分来到肝细胞内，在肝细胞浆中还要脱掉它的“核壳”(核心抗原即HBcAG及E抗原即HbEAG)，这样，就暴露出了它最核心部分，即乙肝病毒核酸(HBvDNA)，HBV大有“赤膊上阵”之意。HBVDNA包涵着乙肝病毒的全部基因，是它主宰着HBv的复制的。,复制的第三步：入核 HBvDNA从肝细胞浆内进入肝细胞核，在这里它要进一步发育完善，形成了HBv的“共价闭合环状脱氧核塘核酸”(HBvcccDNA)。这个cccDNA十分了得，它深深藏匿在肝细胞核内，而肝细胞核外面有一层坚韧的核膜。目前药物都难以通过这坚韧的核膜，因而对cccDNA也无可奈何，但cccDNA却掌控着HBv所有的遗传信息，指令着HBv的复制。因此现有的药物想彻底消灭人体内的HBv真比登天还难，这些药物只能抑制HBv的繁殖或复制，“全部转阴”也只能是一种幻想。,复制的第四步：转录 HBV在这一阶段会以cccDNA为“模子”，像录音带似的把HBvcccDNA上的所有信息全都转录到“信息核糖核酸”(mRNA)上。这个转录过程需要人体内的酶类帮忙，因为所有的病毒都不能自己独立生活必须有生物的机体帮忙，才能完成这个转录过程。HBv也是这样。在人体酶类的帮助下完成它的复制环节。,复制的第五步：翻译 在mRNA上已录取了HBv的所有信息，然后就是“翻译”了，其实就是开始制造病毒蛋白。MRNA通过“翻译”过程，可将HBv的各种蛋白制造出来，如HBv的外膜蛋白(HBsAg)、核壳蛋白(HBeAg、HBcAg)、HBvDNA多聚酶等；至此，HBv的外膜有了，HBv的核壳也有了，这些东西只是零件，飘浮游离着的，还有重要的HBv最核心部分没有“制造”山来。,复制的第六步：逆转录 “逆转录”:把HBv的遗传信息从DNA转录到RNA上叫做“转录”，是正常的“顺转录”；而将HBv的遗传信息从RNA上再转录到DNA上，就叫做“逆转录”了。那么，HBv的mRNA上的遗传信息最后就转录成了HBV的DNA，这时，HBv的最核心部分(即HBvDNA)也算制造完成。,复制的第七步：组装 从第五步和第六步的复制看来，HBv的所有零件均已制作完毕，到了第七步也就简单了，把这些零件进行组装，装配妥了，HBv的复制也算大功告成了。 HBv就是这样繁殖或复制的。看起来好像挺复杂，其实HBv复制过程是很快的一个复制周期不到48小时。复制出的下一代HBv或侵入另外的健康的肝细胞，或被释放到血液中去，在人们抽血化验时也就被检测到了。,乙肝DNA检测数量多一般代表病情发展迅速、传染性强，此时需要积极的抗病毒治疗。由于HBV-DNA是乙肝病毒数量最灵敏的指标，是乙肝治疗是判断身体内乙肝病毒数目的一个重要而且关注的指标。所以当出现乙肝DNA检测数量多的情况，采用快速有效杀灭乙肝病毒的疗法，可以最大化的实现病情发展减缓，最短时间内改善患者症状，从而实现乙肝的快速治愈。,阴性 医生在衡量患者病情时，需要检测血液中是否含有乙肝病毒DNA，看乙肝病毒DNA阴性还是阳性，确定是否有感染性;而且还要检测一下乙肝病毒的数量，就是判定感染性的高低。 乙肝病毒DNA正常值是500cop/ml，如果乙肝病毒DNA检查结果低于500cop/ml，就结论为乙肝病毒DNA阴性，化验单上写阴性，或“500cop/ml”。,乙肝病毒DNA阴性，说明血液里的乙肝病毒含量较低，体内病毒不活跃，处于低复制或不复制的状态。,阳性 乙肝HBVDNA是乙肝病毒复制的指标，乙肝病毒HBV-DNA阳性提示有病毒复制。HBVDNA的含量高低，提示病毒复制是否活跃。实验室检测下限是500/ml。此项指标与乙肝五项，肝功能，肝胆脾B超，血常规等，作为乙肝患者和乙肝病毒携带者病情的主要参考指标，对于确定治疗计划以及评价疗效，尤其是抗病毒治疗，有重要意义。,乙肝病毒是一种部分双链DNA(核酸)病毒，也就是说它的遗传物质是DNA，它载有病毒所有遗传信息，研究证明，乙肝病毒的裸DNA(没有蛋白质包裹DNA)就有感染性，完成对宿主的侵袭，造成宿主体内出现完整的乙肝病毒颗粒。也就是说乙肝病毒DNA相当于完整的乙肝病毒颗粒。,因此，如果体内检测到乙肝病毒DNA，不管别的乙肝标志物如何(阳性或阴性)，此人就可以确定为乙肝病毒感染者，其血液及体液具有较强的传染性。若转氨酶再升高就是乙肝患者，需要保肝、降酶、抗病毒治疗。其亲属最好注射乙肝疫苗以产生保护性抗体以免被传染。,46,发病机制,针对 cccDNA 的治疗现状 目前临床治疗时虽然很多抗病毒药物，但并没有能够进到细胞核以内的药物，还不能够达到清除细胞核内 cccDNA 的目的。现有的抗病毒治疗只是抑制病毒的复制，而不能把藏匿于核内的，复制的最基本模板 cccDNA 去掉。因此肝病往往是慢性的，而且比较容易复发,所谓复发,就是在肝细胞核内“睡眠”的病毒 DNA 按照病毒自身的复制周期进行复制。 对于肝细胞以外的器官是否有 cccDNA 的存在，目前还在研究阶段。另外，目前还没有一个比较稳定、可靠和敏感的 cccDNA 检测的方法上市，因此 cccDNA 的检测和治疗都是相当困难的。,cccDNA 和 rcDNA 的差异 （一）一级结构差异 从核酸的一级结构来看 cccDNA 是一条完整的双链，是共价闭和环。松弛环状 DNA（ rcDNA ），虽然也是环状的，但是它是有缺口的，它不完整的。 （二）空间结构差异 从核酸空间结构来看cccDNA 是超螺旋结构；rcDNA 是松弛环状，不是超螺旋的结构。,检测血清或血浆 HBV DNA 阳性有什么临床意义？ 1. 判断血清中是否有 HBV DNA 的存在 我们检测到的 HBV DNA 包括 完整 HBV 病毒和 DNA 片段。 目前我们用的 HBV DNA 荧光 PCR 法，还不能区分是完整病毒还是片段。只要检测到的病毒载量在检测线以上就可以定为标本含有 HBV DNA 。,2. 判断抗病毒疗效的评估指标 细胞内 HBV DNA 和 HBV DNA 确认方法。 病人采用各种抗病毒药物，比如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦或替米夫定等抗病毒药物，因为这些药可以有效的抑制病毒复制，用药之前或用药之后，病人的血清里或外周血白细胞里是不是还有病毒的存在？病毒下降了多少？是不是有病毒的反弹？,这是临床医生关心的问题。随着抗病毒药物用药时间的延长，有些病人血清里面的 HBV DNA 一直处于检测线以下。因此目前临床医生有一些新的需求，就是能不能确认病人血清里究竟有没有 HBV DNA 。不同的实验室报告检测低限值不一样，有的实验室报 1000 IU ，有的实验室报 100 IU ， COBAS TaqMan12 个， 12 个还是有病毒，血清里究竟有多少个？是临床急需的一种 HBV DNA 确认方法。即确认血清里面究竟有没有病毒。,3.HBV DNA 阳性与传染性 感染乙肝病毒 必须达到一定的量，突破各种屏障（ 血液里的补体、细胞因子、抗体等 ），进入肝细胞复制， 才能达到传染性的要求，因此并不是接触到病毒都会被感染,4， HBV DNA 定量与乙肝血清学模式不同组合的意义。如：大三阳（ 表面抗原、 E 抗原和核心抗体阳性 ）并抗 HBs 阳性： HBsAg/IgM 。 E 抗原阳性说明病人体内的乙肝病毒处于一种活跃性的复制状态。这时有的病人合并表面抗体的阳性，是不是获得一定的抵抗力？不是。表面抗体往往是病毒复制时诱发了机体免疫答应而产生相应的抗体，这个抗体是针对表面抗原的 IgM 大蛋白抗体。因此它是机体对乙肝病毒复制免疫反抗的结果。这时要提高病人或保持病人的免疫功能 ；小三阳并抗 HBs 阳性：病毒复制、不同型病毒的感染等 ； 抗 HBs 或抗 HBc 与 HBV DNA 同时阳性：细胞内 HBV 的释放。,血清 cccDNA 与肝脏组织内 cccDNA 的不同意义