胸壁疾病2015.ppt

胸壁疾病,胸外科 朱全,一 漏斗胸 pectus excavatum,概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷， 呈舟状或漏斗状；胸骨剑突根部处凹陷最深。,病因：,1、病因尚不清楚，多数是先天性发育异常 2、第一种认为是肋软骨过度生长，将胸部向后挤压 3、第二种认为是膈肌中心腱发育过短,压迫症状较轻者无明显症状 畸形严重，凹陷部压迫心、肺，活动能力受限，易上呼吸道感染 体格检查：前胸壁胸骨向内凹陷、凸腹、驼背,临床表现,1.漏斗胸指数（F2I） ：a*b*c/A*B*C a、b、c分别为凹陷部的纵径/横径/深度 A、B、C分别为胸骨长度、胸廓横径、胸骨角至椎体的最短距离 0.3重度 0.21-0.3 中度 0.21手术,严重程度,2.胸脊间距 -胸骨凹陷后缘最深处至脊柱前缘间距，7cm重度，2.5漏斗胸，3.2手术,严重程度,诊断,胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短 心脏检查：心脏向左移位。 心电图：顺时钟转位 胸部CT、三维重建,治疗,手术治疗 早期手术效果较好 适应年龄35岁后（3岁前有假性漏斗胸） 手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术 微创漏斗胸矫治（NUSS手术）,治疗：,1、传统的漏斗胸治疗方法 2、国际最新的漏斗胸治疗方法,传统的漏斗胸治疗方法,胸肋抬举术 胸骨翻转术,传统手术的缺点,创伤大 出血多 手术时间长,术后恢复慢 钢针移位、弯曲、断裂可能 术后留有永久性疤痕,微创漏斗胸矫形术 （NUSS手术）,在胸腔镜下进行胸骨抬举术 只需在患儿的侧胸壁上切开1厘米切口置入胸腔镜，在两侧侧胸壁切开2厘米切口,将钢板固定在胸骨后 手术创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快，钢板固定稳固，前胸无切口，外形美观 手术年龄为4-20岁，最佳手术年龄是6-12岁。,鸡胸 pectus carinatum pigeon breast,胸骨向前突出,二 鸡胸 pectus carinatum pigeon breast,I型 胸骨纵切面呈Z型 II型 胸骨整体向前突出,治疗,一般无需治疗 畸形重，精神负担重，美观-手术 手术方法 胸骨沉降法 胸骨翻转术 微创矫治（类似NUSS手术）,二 非特异性肋软骨炎 Tietzes disease,概念： 肋软骨非化脓性炎症 好发于24肋软骨 病因不明。,临床表现,症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧，自行缓解，时轻时重 体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。,诊断,根据临床表现， 胸部X线片 肋软骨不显影。 鉴别诊断： 与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。,治疗,对症治疗： 止痛药 、痛点封闭 手术治疗： 症状较重或不能排除肿瘤，考虑手术,三 胸壁结核 tuberculosis of chest wall,概念：是胸壁软组织、肋骨或胸骨结核杆菌感染而形成的脓肿或慢性窦道 多发与20-40岁,病理,结核蔓延至胸壁的主要途径： 1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。,病理,2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。 3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。,病理,好发于腋后线前方第3-7肋骨部 哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个较大的脓腔，状如哑铃。 脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成窦道或溃疡。 后胸壁形成侧胸壁或脊柱盘脓肿,临床表现,胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。 胸部有无痛肿块，或先有肿块而后破溃形成窦道。 冷脓肿：局部不红、不热、不痛。 合并化脓性感染时伴急性炎症的局部表现及全身反应,诊断,诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查 胸壁无痛性肿块，局部有波动或轻压痛，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道首先考虑胸壁结核 穿刺活检：无臭味脓液或干样物质-避免形成瘘管。 鉴别诊断：化脓性骨髓炎,治疗,全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。 未合并细菌感染禁忌切开引流 合并化脓性感染时-可先切开引流，再行病灶清除术。 部分-穿刺排脓后注入链霉素,治疗,手术治疗：-胸壁结核病灶清除术 1、切除病变的皮肤及窦道口 2、彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道 -切开所有窦道 3、周围肌肉瓣填塞，封闭残腔 4、放置引流，加压包扎,四 胸壁肿瘤 neoplasm of chest wall,概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼、血管神经的肿瘤。 分类：良性、恶性 原发性、继发性 原发性胸壁恶性肿瘤以肉瘤多见，良性以脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、骨纤维瘤为常见。,临床表现,胸壁肿瘤早期多无症状。 最主要症状：胸壁包块和局部疼痛 生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。,临床表现,诊断,诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检 。,治疗,手术切除 易复发的良性肿瘤如纤维瘤、软骨瘤等适当扩大切除范围。 恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。 胸壁大缺损需重建 恶性联合放疗、化疗。,脓 胸,Empyema,脓胸：胸膜腔内的化脓性感染,按病理发展过程分为：急性和慢性。,按致病菌分：化脓性、结核性和特异病原性脓胸。,按波及范围分：全脓胸和局限性脓胸。,脓胸分类,3病因,肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌多见 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 结核杆菌、真菌 少见 厌氧菌-腐败性脓胸,4 . 感染途径：,肺部感染直接扩散至胸膜腔 胸部开放伤、肺、气管、食管伤 邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿 败血症、脓毒血症：细菌经血循环到胸腔 手术污染胸膜腔 其它,5 . 病理,不同的阶段决定不同的治疗方案,二、急性脓胸,急性脓胸,临床表现及诊断： 1、急性炎症+胸膜腔积液 2、胸腔穿刺抽出脓液(确诊),1 . 临床表现和诊断,发热 脉快 气促 胸痛 乏力 食欲差 咳嗽 咳痰 胸闷 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊浊音，纵隔健移 呼吸音减弱或消失,2 . 辅助检查,X线 胸部可见大片致密阴影 ，纵隔健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。 B超 胸腔 可见液暗区 定位穿刺 血常规 白细胞増高 胸腔穿刺抽出脓液可以确诊 脓液涂片 培养+药敏,3 . 治疗原则：,原则： 1、控制感染。 选择有效抗生素，根据药敏及时调整 2、彻底排净脓液，使肺早日复张。 3、支持治疗。 高蛋白饮食，纠正贫血，提高免疫,急性脓胸,治疗原则： 1、全身支持治疗 2、控制感染：足量、有效抗生素 3、排净脓液，使肺尽快复张 4、处理原发病,4 . 治疗方法,胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 早期脓胸廓清术 -胸腔镜、开胸,三、慢性脓胸,1 . 原因： 急性期引流不及时 异物存留 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染 邻近组织慢性感染,三、慢性脓胸,特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。,2 . 临床表现和诊断,慢性全身中毒症状：长期低度热、消瘦、食欲减退、贫血低、蛋白血症 气促、咳嗽、咯脓痰,肋间隙变窄、胸廓塌陷 呼吸运动弱，叩浊，呼吸音减弱/消失 气管、纵隔向患侧移位 杵状指（趾） 穿刺抽脓确诊 造影检查了解窦道、脓腔 CT检查明确脓腔范围,箭头处可见纤维板形成,3 . 治疗原则：,原则： 1、改善营养 2、去除致病原因，消除感染，闭合脓腔 3、尽力使受压的肺复张，保存和恢复肺功能,4 . 治疗方法：,1、加强营养支持 2、脓腔引流 3、手术治疗,4 . 治疗方法 ：,改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术,5 . 治疗进展 ：,肌瓣移植填塞手术 大网膜移植术 电视胸腔镜手术 （video-assisted thoracic surgery, VATS）,六、胸膜肿瘤,继发性 原发性 胸膜纤维瘤 恶性胸膜间皮瘤,1、胸膜纤维瘤,起源于胸膜间皮层下间隙的间叶细胞 良性胸膜纤维瘤 多发生于脏层胸膜，有蒂 常伴有肥大性肺性骨关节病、低血糖 肿块呈圆形或分叶状 手术治疗,1、胸膜纤维瘤,恶性胸膜纤维瘤 低血糖多见 手术治疗,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,恶性度极高 多发与65岁以上，40岁以下 与接触石棉有关,2、弥漫性恶性胸膜间皮瘤,沿胸膜表面生长 多发扁平结节 可侵犯肺，形成结节性肿