甲状腺相关性眼病(2).ppt

连云港市中医院内分泌科 李东明 2015-12-08,甲状腺相关眼病 （TAO）,甲状腺相关眼病（TAO）,是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。 甲状腺相关眼病命名较为混乱：有Graves眼病（GO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等。 TAO绝大部分由Graves病（97%）引起，但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO； 故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切。,TAO,流行病学 发病机理 临床表现与诊断 严重度判断 活动性判断 治疗原则及方法,流行病学,TAO的发病率受诸多因素的影响，包括检测方法的敏感性等。 对于总体人群而言，TAO的发病率为：每年每10万人中有19人发病，男女比例为3：16。 未出现眼征的Graves病患者，25%会出现TAO，若加上已出现眼征的GD患者，比例将达到40%。 TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态，其原因尚不清楚，可能与吸烟这一危险因素相关。 在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患TAO。,发病机理,遗传因素 自身免疫 环境因素,发病机理,（一）遗传因素 家系研究方面： 国内多项研究显示GD符合常染色体显性遗传，以多基因遗传为主。 特异基因研究方面： 中国人HLABw46为GD易感基因。 细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因： 与TAO敏感性相关。,发病机理,（二）免疫因素 共同抗原学说 甲状腺与眼病常见的共同抗原有促甲状腺激素（TSH），甲状腺过氧化物酶等。 TAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。,发病机理,眼外肌抗原 70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的临床活动性及严重性密切相关。 细胞免疫 至少有三种细胞参与了TAO发病过程，即B细胞、T细胞、眼眶成纤维细胞。 TAO病人血清中存在多种细胞因子异常，如IL-1Ra、sIL-2R等。,细胞免疫途径,眼眶后组织 高表达TSHR,T淋巴细胞,细胞因子,成纤维细胞,脂肪细胞,球后软组织炎症,球后脂肪浸润,球后眼外肌水肿,浸润眼眶,氨基葡聚糖,TAO,释放,识别,刺激,转化,分泌,？,发病机理,（三）环境因素 吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。 可能机制： 1.吸烟可导致氧化应激状态，刺激眼部纤维母细胞增殖； 2.低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖； 3.尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达； 4.香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成。,临床表现,症状 体征,Graves眼病的体征与症状,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,1.眼睑征 2.眼球突出 3.眼球运动障碍、复视 4.角膜病变 5.视神经病变,Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009,辅助检查,甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAb、TPOAb、TRAb） 全面的眼科检查 眼部超声 眼眶MRI,TAO的诊断,确立突眼的存在 排除其他导致突眼的疾病 了解突眼的严重程度 确定突眼的活动性,确立突眼的存在,甲亢等甲状腺疾病史 临床表现 影像学检查,TAO诊断标准,参照Bartley的TAO诊断标准： 若有眼睑退缩 +下列任一项，即可做出TAO诊断。 1.甲状腺功能异常； 2.眼球突出（突出度20mm，突出度相差2mm）； 3.眼外肌受累（眼球活动受限、CT发现眼外肌增粗）； 4.视神经功能受损（视力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）；,TAO诊断标准,参照Bartley的TAO诊断标准： 若无眼睑退缩： 1.必需具备甲状腺功能异常 2.合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、 视神经功能障碍） 3.排除其他类似症状。,TAO的鉴别诊断,假性眼球突出 炎症性眼球突出 肿瘤性眼球突出 血管性眼球突出 眶部病变所致眼球突出 慢性全身性疾病,TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）,TAO（CAS）活动性分级：,1.自发性眼球后疼痛感 2.眼球运动时伴有疼痛 3.眼睑充血 4.眼睑水肿 5.球结膜充血 6.球结膜水肿 7.眼阜水肿 以上各点各1分，共7分， CAS评分 3 为TAO活动。 积分越高，活动度越高。,治疗,治疗甲状腺疾病 处理突眼,甲状腺疾病的治疗,原则-维持甲状腺功能状态平衡 临床甲亢药物、放射性碘治疗、手术正确选用，严重眼病不主张放射性碘、手术治疗。 亚临床甲亢治疗与否存在争议 甲减补充,眼病治疗时机,病情的严重性和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标。 Bartley观察120名TAO患者，89%病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法。 治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性及严重度。,TAO病情严重度评估标准（EUGOGO,2008）,及时转诊病情变化的病人,出现下列情况，需立即转诊： 症状：1）不明原因的视力下降； 2）单眼或双眼色觉变化； 3）眼球突然“突出”病史。 迹象：1）明显的角膜混浊 2）眼睑闭合不全 3）视乳头水肿,眼病的治疗,一般疗法 药物治疗 手术疗法 血浆置换疗法 眼眶放射性治疗,一般治疗,低盐、低碘饮食 保护眼睛 高枕卧位 利尿剂 戒烟,突眼药物治疗,免疫调节剂 糖皮质激素（给药途径与用药方法） 环孢素A（3月） FK507（Tacrolimus） 酶酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF ） 细胞因子拮抗剂 生长抑素类似物（3-6月） 免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次）,突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）,糖皮质激素治疗 （最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法） 免疫抑制作用 非特异性抗炎作用 抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（GAG) 抑制GAG合成,原理,糖皮质激素的用药途径和方法,口服法 局部注射法 常规静脉注射法 脉冲式静脉注射法（治疗处方）,突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）,常用方法如下： （1）甲波尼龙静脉疗法：包括短期冲击疗法和脉 冲疗法。后者运用较广泛，安全性好，疗效好。 目前建议方案为：甲波尼龙500mg，每周1次， 共6周，然后改为250mg，每周1次，6周结束。 一个疗程12周，甲波尼龙的总剂量4.5g。 （2）波尼松口服治疗：该方法持续时间长，患者 的依从性差，疗效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主张常规使用。,突眼药物治疗（糖皮质激素治疗）,结核病糖皮质激素冲击疗法的禁忌症： 1.结核 2.活动性消化道溃疡 3.严重肝病 4.严重糖尿病 5.严重高血压 6.青光眼 7.骨质疏松 8.感染 9.严重低钾血症 10.严重精神病史 11.心肾功能不全 12.新近胃肠吻合手术 13.妊娠、产褥期 14.癫痫 在以上治疗期间应严密观察血糖、血压、电解质和血常规。,突眼药物治疗（其他免疫抑制治疗）,高剂量糖皮质激素不能取得良好效果时，可尝试用环磷酰胺或环孢素与糖皮质激素联合治疗。,突眼药物治疗（生长抑素治疗）,抑制细胞因子生长 抑制TRH、TSH、T3、T4分泌 可减轻组织炎症 改善眼肌运动障碍 减少氨基葡聚糖生成 常用奥曲肽、费用昂贵。,眼眶放射性治疗,激素治疗无效，同时伴有进行性突眼、眼球运动障碍、早期视神经压迫症状者，则对放射性治疗相对敏感。 机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润 方法：线性加速器 适应症：浸润性突眼、单侧突眼等 治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周 治疗效果：确切,手术疗法,1.眼减压术 严重的眼球突出引起角膜损伤； 肥大的眼外肌压迫视神经引起视神经病变； 患者难以接受外貌改变； 2.眼整形术 眼外肌手术 眼睑手术,TAO治疗流程,甲状腺相关性眼病应注意哪些问题？,1.注意用眼卫生 2.保护眼睛 3.避免加重双眼负担,具体措施,1.外出时应佩戴深色眼镜以避免强光、紫外线对双眼的照射，避免灰尘和风沙的刺激。 2.睡眠时抬高头部，以减轻眼部肿胀感和多泪、复视现象。 3.局部冷敷减轻双眼的充血、水肿。 4.双眼闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼膏、