保乳手术的热点与争论.ppt

保乳手术的热点与争论,天津肿瘤医院乳腺一科 常新忠,1894年Halsted创立乳腺癌根治术 奠定了肿瘤外科的治疗原则 1948年Patey创立乳腺癌改良根治术 保留胸大肌、切除胸小肌 1949年Margottini创立扩大根治术 Wanganste创立超根治术 1963年Auchincloss 首创改良根治术 保留胸大、小肌,现代乳腺外科的发展历史,Fisher 理论的形成,乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率,Fisher 理论的形成,一个里程碑式的临床试验 NSABP B04 （1971年）,淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除放疗还是单纯全乳切除，OS和DFS无差别 淋巴结阳性组，根治术和全乳切除放疗，OS和DFS无差别,远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用 局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生,Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生物学理论 手术更小的保乳的可能,对乳腺癌本质认识的改变 “局部病变”到“全身性疾病” 循证医学证据,保乳治疗的理论基础和临床依据,保乳治疗适应证(1),肿瘤大小与乳房大小比例 3cm 单发病灶 3-5cm，24周期新辅助化疗后肿瘤 可缩小到3cm以内 NSABP标准 4cm 肿瘤位置 周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘2cm 病理类型 无特殊要求，但应除外炎性乳癌,保乳治疗适应证(2),同侧腋淋巴结 N01 临床检查无远处转移 患者有保乳要求，并能完成术后放疗,张保宁中国肿瘤 2007,16(10):758-760,术前检查,MRI的应用问题？,术前MRI的应用,术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。 但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加； 而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善,保乳手术比率的问题,中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？ 西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？,保乳手术比率的问题,保乳手术复发率偏高 临床发现DCIS等广泛病变的增加相关 近年来整形手术的广泛开展和技术提高 MRI的应用 BRCA1和BRCA2突变的关注和检测 患者表示在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素,保乳患者年龄问题,年轻乳腺癌患者的保乳问题,保乳患者年龄问题,NCCN指南的证据显示 35岁的浸润性乳腺患者复发和再发乳腺癌的发生率高 EORTC、DBCG等研究资料显示：年龄35岁组保乳手术后的局部复发，是年龄35岁组的2-3倍,伴有较为广泛的微钙化的导管内癌,钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(DCIS) 得到了早期的诊断 弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌,伴有较为广泛的微钙化的导管内癌,NSABP B-17 试验证实局灶性的DCIS 用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8 年仅3. 9 %) NSABP B24试验证实包括广泛性弥漫性DCIS 及切缘阳性的病人在内,不论病灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低,接近乳头乳晕的肿瘤,关于整形保乳的应用问题 T2肿瘤的乳头累及率平均为 33，T3超过50，保留NAC乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡,新辅助化疗后的保乳,切缘如何确定？如何标记？ 考虑肿瘤的退缩方式？ 术后随访局部复发怎样？,新辅助化疗后的保乳,降期后保乳率明显提高 但复发率高于原本即可保乳者 B-18： 前者复发率14.5，后者6.9,p=0.04 EORTC 10902: 降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04,脉管侵犯的问题,保乳术后复发的处理,再次保乳还是全切？ 首次做前哨，复发后是否还做前哨？,保乳术后复发的处理,保乳手术后的局部复发，在处理方式上大多