PCI 五.ppt

PCI及术后治疗,郑州大学第一附属医院 桑海强,1,目 录,PCI手术介绍 PCI适应证 围术期的药物使用 PCI术后随访、管理 2012PCI指南解读,1929年，Werner Forssmann 通过外周静脉将导管送入右心房,心血管介入历史,Melvin P. Judkins,1967年，发明以其名字命名的Judkins技术,心血管介入历史,1977年,PTCA术的发明者Andre as Gruentzig 医生,经皮冠状动脉成形术(PTCA)/经皮冠脉介入治疗（PCI）,冠状动脉介入治疗PCI,PTCA,支架,PCI的基本步骤（从体外冠脉内）,穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内 送入引导导管至冠脉开口 送入引导钢丝至冠脉内 经纲丝送入球囊扩张狭窄病变 经钢丝再送入支架植入,股动脉解剖和穿刺,桡动脉穿刺,导引导管,支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力,复杂病变选择同轴性好、支持力强、腔径大的导引导管,导引导管选择,粗细 6-8F，6Fr2mm 依据需要选择（越粗内径越大） 桡动脉 6F; 股动脉(左冠：7F，右冠：6F） 大小号 Judkins 3.56, AL 12 依据主动脉根部宽窄选择 类型 一般选Judkins 足够 需后座力时：选AL, XB, JFL，EBU 开口异常时(高位/后位/前位) 选AL,正确选择导引导管最关键,导引导丝,作用 进冠脉，通过病变，导入球囊和支架 特性 操作性，通过性，支撑性最重要 基本类型 软（Floppy） 中硬（intermediate) 硬(standard) 亲水涂层，非涂层 普通支持，加强支持 粗细：0.0090.018，通用0.014,导引导丝选择,根据病变，血管弯曲度 病变 非闭塞病变，只选软导丝 闭塞病变多选中硬导丝,少选硬导丝 成角病变，选软，不选硬 血管弯曲 非弯曲 普通支持 很弯曲 加强支持,依据病变类型选择导丝,球囊导管,作用 通过病变，扩张病变 基本特性 推送性、通过性、扩张性 种类 钢丝过中心球囊 单轨球囊或快速交换球囊 带钢丝球囊 （已不用） 长度 标准球囊（20mm）最常用 长球囊（30mm）不易夹层,支架时代少用 短球囊（15,10mm）,扩局限狭窄,高压扩支架 特性 顺应性球囊,已不用 半顺应性球囊,目前所用,均为此类 非顺应性球囊,支架后扩张用,支架,作用 支撑作用，扩张管腔 预防急性闭塞，MACE和再闭塞 特性 推送性，通过性，顺应性，支撑性 关键 柔顺性，支撑性，顺从性 支撑性好，柔顺性、顺从性差 柔顺性好，支撑性差,管状支架,自膨胀支架,环状支架,缠绕支架,PCI过程,PCI过程,PCI相关技术,冠状动脉斑块旋磨术 定向冠状动脉斑块旋切术 支架内再狭窄放射治疗 切割球囊 远端保护装置 血栓抽吸装置,急性心肌梗死应用血栓抽吸导管抽出血栓,目 录,PCI手术介绍 PCI适应证 围术期的药物使用 PCI术后随访、管理 2012PCI指南解读,PCI的适应证,1、稳定性冠心病 有较大范围心肌缺血的客观证据 I 自体冠脉、静脉旁路血管原发病变置入支架 I 慢性完全闭塞病变 IIa 外科手术高风险患者 IIa 多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa 多支病变合并糖尿病 IIb 经选择的无保护左主干病变 IIb,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,PCI的适应证,2、非ST段抬高ACS 危险分层：极高危 (符合1项或多项)： (1)严重胸痛持续时间长、无间歇或30 min，濒临MI表现。 (2)心肌生物标志物显著升高和(或)ECG示ST段显著压低(2 mill)持续不恢复或范围扩大。 (3)有明显血液动力学变化，严重低血压，心衰或心原性休克。 (4)严重恶性心律失常：室速、室颤。,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,PCI的适应证,2、非ST段抬高ACS 危险分层：中、高危 (符合1项或多项)： (1)心肌生物标志物升高。 (2)心电图有ST段压低(2 mm)。 (3)强化抗缺血治疗24 h内反复发作胸痛。 (4)有MI病史。 (5)造影显示冠状动脉狭窄病史。 (6)PCI后或CABG后。 (7)左心室射血分数(LVEF)40。 (8)糖尿病。 (9)肾功能不全(肾小球滤过率60 mlmin)。,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,PCI的适应证,2、非ST段抬高ACS 对极高危患者行紧急PCI（2h内） IIa 对中、高危患者行早期PCI（72h内） I 对低位患者不推荐常规PCI III 对PCI患者常规支架置入 I,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）,2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS指南推荐GRACE评分,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.,GRACE评分,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值： 年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低 初始血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史,入院时8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段偏离 心肌酶水平升高,Fox KA, et al.BMJ 2006;333(7578):1091,App下载地址: /WebSite/default.aspx?ReturnUrl=%2f,/WebSite/WebVersion.aspx,PCI的适应证,3、急性STEMI直接PCI 发病12h以内伴持续ST段抬高或新发左束支阻滞（I）。 发病12h仍有胸痛或不适和持续ST段抬高或新发生的左束支阻滞，或合并心衰、血流动力学不稳定（IIa）。 发病12-24h无明显症状但有持续ST段抬高或新发的左束支完全阻滞或高危患者（IIb）。,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）,PCI的适应证,3、急性STEMI溶栓后PCI 成功溶栓（胸痛/不适得到缓解及ST段回落）后行常规PCI（3-24h）。IIa 溶栓失败应考虑行挽救PCI（尽快）。IIa,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）,PCI的适应证,3、急性STEMI择期PCI 建议对心绞痛/缺血激发试验阳性的患者行择期PCI。I 对Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据的患者不建议行择期PCI。III,中华医学会，经皮冠状动脉介入治疗指南（2012）,PCI的适应证,4、CABG术后PCI CABG早期(30天)移植血管血栓性闭塞。I 术后1-12个月发生心肌缺血:吻合口狭窄。I 术后1-3年心肌缺血:移植血管狭窄或原位冠脉出现新的狭窄。IIa 术后3年以上心肌缺血:移植血管粥样硬化斑块。IIa,冠脉介入治疗技巧与器械选择，吕树铮,首诊至直接PCI90分钟,STEMI再灌注治疗决策以时间为基础,目 录,PCI手术介绍 PCI适应证 围术期的药物使用 PCI术后随访、管理 2012PCI指南解读,PCI抗栓治疗,PCI抗栓治疗,PCI抗栓治疗,PCI后二级预防用药,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗高血治疗 调脂治疗 糖尿病治疗 ACEI、ARB 醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂,目 录,PCI手术介绍 PCI适应证 围术期的药物使用 PCI术后随访、管理 2012PCI指南解读,PCI术后随访、管理,确保二级预防措施的有效性；评估再发心脏事件的风险；对再发心脏事件的即时发现、处理。 术后半年每月随访一次，之后2-3个月随访一次，1年后每半年到1年随访一次。,防治ACS需要做到“ABCDE”,抗血小板治疗,42,Antiplatelet therapy,控制血压,Blood pressure,降低胆固醇和戒烟,Cholesterol & Cigarettes,治疗糖尿病和控制饮食,Diabetes & Diet,体育锻炼和健康教育,Exercise & Education,抗栓治疗,A、抗血小板（抗栓）治疗（ 2012PCI指南）,双联抗血小板持续时间 阿司匹林100 mg/d长期维持。 接受BMS者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(I)。置入DES者双联抗血小板治疗至少12个月(I)。 ACS患者无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(I)。,A、抗血小板治疗（2012PCI指南）,B、血压控制,血压控制在140/90 mmHg以下，伴有糖尿病/心血管疾病/明显靶器官损害者应尽可能将血压控制在130/80 mmHg以下:,中华医学会心血管病学分会.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志.2011;39(1):3-22.,45,注意: 具体如何用药请遵循医生的建议,C、 血脂控制,2011ESC/EAS血脂异常指南,2011ESC/EAS血脂异常指南强调，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是血脂管理中最重要的指标。,极高危: 确诊的心血管疾病(如通过侵入或非侵入性检查诊断的CVD)、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建(PCI或CABG)、其他动脉血运重建术、缺血性卒中和外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE评分10% 高危: 单个危险因素明显提高(如家族性血脂异常和严重高血压),SCORE评分5-10% 中危: SCORE评分1%,5%,46,D、血糖控制,2010心血管疾病防治指南和共识,注意: 具体如何用药请遵循医生的建议,47,STEMI管理方案包含丰富内容,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,目 录,PCI手术介绍 PCI适应证 围术期的药物使用 PCI术后随访、管理 2012PCI指南解读,2012PCI指南解读,心脏团队讨论治疗决策 建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略。 未设置心脏外科的医院，应经心血管内科专业3名以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。,2012PCI指南解读,危险评分和风险分层,2012PCI指南解读,稳定性冠心病血运重建,2012PCI指南解读,非ST段抬高型ACS血运重建 GRACE评分为危险分层的首选方法,2012PCI指南解读,特殊人群血运重建治疗-糖尿病 STEMI患者在推荐时间内PCI优于溶栓(I) 稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率(I)； 使用药物洗脱支架以减少再狭窄及靶血管再次血运重建(I)； 服用二甲双胍患者，冠状动脉造影/PCI术后密切监测肾功能(I),2012PCI指南解读,特殊人群血运重建治疗-糖尿病 缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(IIa)； 对已有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍(b)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍； 不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(),2012PCI指南解读,特殊人群血运重建治疗-慢性肾病 术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能。 对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG(a); 实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用 BMS(b),2012PCI指南解读,特殊人群血运重建治疗-合并CHF 对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(I) 左心室收缩末期容积指数60 ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(b)。 如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(b),2012PCI指南解读,特殊病变的PCI-慢性完全闭塞病变( CTO) 患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率 80%）开通CTO是合理的(a)。 CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置入DES能显著降低靶血管重建率(I),2012PCI指南解读,特殊病变的PCI-分叉病变 边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略(I)。 若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(a),2012PCI指南解读,药物洗脱支架不建议应用情况 紧急情况下不能获得准确临床病史者 已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者 短时间