NICU肺感染.ppt

NICU患者的肺感染控制浅谈,天津医科大学总医院神经外科 NICU 江荣才 MD，PhD,中国实用外科杂志 2007;27(2):131-133,背景,医院感染（nosocomial infection）是神经外科重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住NICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担,2,意识障碍导致误吸 急性肺挫伤 气管切开 呼吸机辅助呼吸 血管内置管治疗、监测 医院内交叉感染 住院时间长，潜在的免疫抑制状态等 ,肺感染相关原因,3,神经外科ICU医院感染发生率,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645. 3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232. 4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. 5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469. 6. Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,3,4,4,神经外科ICU医院感染发生率,Victor D. Rosenthal, Dennis G. Maki, Silom Jamulitrat, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. American Journal of Infection Control Vol.38(2), March 2010, 95104.e2,一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。,4,对96例经手术治疗的老年性颅脑损伤中76例出现并发症,中国医师杂志 2003;5(11):1504-1505,患者例数,危险因素脑损伤,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,危险因素意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失,痰、血和 呕吐物等 不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,6,血管内置管监测和治疗,血行感染,脑外伤 脑血管病意外,昏迷 长期卧床,误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无,气管切开 呼吸机应用,呼吸道干燥,痰栓.痰液潴留、 引流不畅,肺部感染、肺不张,大剂量激素应用,表面活性物质减少,危险因素脑损伤+医源性因素,危险因素侵入性操作,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,8,危险因素高龄,李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,9,危险因素住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1 研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P0.01） 2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.,10,其他相关危险因素,手术持续时间长（4小时） 再次手术者 NNIS（手术危险因素评分）危险评分0分,周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,11,神经外科感染常见种类,一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9,12,神经外科医院NICU感染常见病原菌,革兰阴性菌约占神经外科医院NICU感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括： 铜绿假单胞菌 对碳烯酶类耐药率约45% 鲍曼不动杆菌 对碳烯酶类耐药率超过60% 肺炎克雷白菌 对碳烯酶类耐药率达到16.7% 革兰阳性菌占神经外科医院NICU感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括： 凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达93.3% 金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达68%,1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232. 2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052. 4、靳桂明,董玉梅,余爱荣等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151. 5、Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,13,14,INICC 2003-2008 神经外科ICU患者中的耐药率,Victor D. , et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Cont 2010, 38: 95104.e2,神经外科ICU病原菌的耐药现状,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-329,2010年CHINET全年耐药监测5523株不动杆菌属耐药率,不动杆菌属的耐药率,15,2010年CHINET全年耐药监测5080株铜绿假单胞菌耐药率,朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-329,铜绿假单胞菌的耐药率,16,神经外科医院感染预防措施,提高预防意识 加强基础护理 尽量缩短住院时间（住NICU时间） 积极治疗神经系统原发病 在侵入性诊疗时严格无菌操作 根据感染部位及临床表现合理选用预防性以及治疗药物,金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,17,神经外科医院感染预防措施提高预防意识,医护人员洗手至关重要 国内医护人员洗手率只有40%，操作前洗手率13%;国外操作前洗手率约17% 洗手的关键时间点 接触患者前 离开患者后 接触第二个患者前,游玮平等手卫生致医院感染的预防和控制措施探讨.中华医院感染学杂志,20005;15:426. Rothenthal VD, et al. Am J Infect Cont.2003,31:85,18,神经外科医院感染预防措施 加强基础护理,感染难治菌后，隔离患者非常重要,19,铜绿假单胞杆菌 鲍曼不动杆菌 泛耐药的肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,按传染病要求隔离,明确标识黄色 门窗关闭，或负压病房 探视、护理、查房：带口罩、穿隔离衣、戴手套和帽子 患者分泌物、排泄物和接触过患者的敷料、被单等需要集中消毒处理,神经外科医院感染预防措施 缩短NICU时间,缩短NICU时间 NICU时间长短与患者预后密切相关。 NICU集中了许多危重症患者，对清醒患者的神经心理和意识有严重影响 NICU集中了多种感染难治性微生物的患者，容易造成交叉感染,20,神经外科ICU抗生素用药基本原则,2001年第21届急诊医学及重症监护国际会议提出来的一种抗生素治疗策略（de-escalation antibiotic therapy）： 抗生素广泛应用造成了多耐药菌的出现 危重症患者极其容易发生潜伏细菌感染，而且一旦感染，迅速恶化 院内获得性感染细菌复杂，通常是多种细菌混合感染，耐药菌，阴性和阳性菌，需氧和厌氧菌 降阶抗生素应用的优点 避免了抗生素反复调试,最大可能地保障抗感染治疗疗效 特别适用于严重或危及生命感染、抵抗力明显低下的患者 感染凶险、尚无药敏结果时,可减少或避免反复盲目调换抗生素或多种联合用药的毒副作用,任建安等. 外科危重病人的感染与抗生素选择. 中国实用外科杂志,2001 ,10 :12. 赵二鹏.抗生素降阶梯治疗在外科危重病人抗感染治疗中的意义.继续医学教育.2004,18:56.,21,神经外科院内感染治疗策略,1、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603. 2、郑少钦,杨应明,陈伟强.神经外科医院感染部位及病原菌的临床分析.中华医院感染学杂志,2004;14(9):999-1001.,22,神经外科院内感染治疗策略,经验性用药参考依据主要有 各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况 既往抗菌药物使用情况 病情的严重度 患者年龄 抗生素是否容易通过血脑屏障 药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）特点,23,病因学治疗-消除病因和致病菌 病理生理学治疗-全面提高患者抵抗力，阻断疾病进展 对症治疗-处理并发症，争取足够时间,神经外科院内感染治疗策略,24,肺感染,*符合以上5项中任3项即可诊断,(1)呼吸系统症状明显 (2)体温升高, 白细胞计数增多 (3)肺内闻及湿啰音 (4)肺部X线片见点片状阴影 (5)痰液培养出致病菌,神经外科院内感染治疗策略,25,污染Contaimination-单次培养+患者没有症状体征，血常规正常 导管定植Catheter Colonization-至少2次培养+，没有临床症状体征，血常规正常 器具相关性可疑感染 -可多次培养+，没有临床症状体征，血常规正常 肺感染-培养+ ，具有相关临床症状体征和血液实验学指标阳性,细菌培养注意鉴别以下不同情况,+(支气管肺泡灌洗液104或者保护性毛刷采样103 CFU/ml )基本确诊，+高度怀疑，+需要进一步排除，+基本不考虑,至少连续三次培养 涂片检查最快捷，意义大,病原菌目标治疗,在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估： 若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物。 若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。 如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初始治疗反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，推荐短期（78天）的抗生素治疗。,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,26,脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍,性别：女 年龄（岁）：25岁 主诉：车祸致意识障碍并接受开颅术后49天伴发热不退 现病史及相关检查资料：,生命体征 BP 100/60mmHg， HR110次/分，R30次/分，体温37.80C39.50C，尿量10000ml/24h 体检发现 左侧去骨瓣，头面部有外伤疤痕，颈软，气管切开，自动睁眼无意识，刺痛有肢体伸直反应，腱反射亢进，巴氏征阳性，瞳孔左：右=3:3mm，光反应（+），双眼向左偏斜，GCS约7分 听诊：左肺呼吸音低,病例介绍：既往史,既往史： 既往体健，无慢性疾病历史； 入院前在外院确诊泛耐药绿脓杆菌 吸烟史： 无,病例介绍：检查结果,影像学和化验： 头CT显示：脑组织向左侧去骨瓣处膨出，脑室扩大，中线居中。 床旁胸片显示：双肺广泛浸润，纹理增多，有双侧胸腔积液，以左肺更加明显 化验检查： 血常规：白细胞11.6109 ,中性粒细胞78.5%,红细胞2.781012 ,血红蛋白9.0g/L 肝肾功:总蛋白、白蛋白低，谷草转氨酶和谷丙转氨酶高，尿素氮和肌酐低，Na127mmol/L,30,诊断,重型颅脑创伤去骨瓣减压术后,下丘脑损伤,尿崩，电解质紊乱,肺感染 营养不良,治疗,针对营养不良：肠内外营养2500大卡/日；间断血浆、悬浮红细胞,针对下丘脑损伤：氢化考的松100mg ；小剂量糖皮质激素甲强龙40mg，q12h；弥凝间断使用；尿量大于500ml/h，且连续2h,服1片,针对低纳：Na额外增加3g/日 针对肺炎：经验用药美罗培南1g q8h（连续痰培养显示产酸克雷伯+气味黄杆菌+，多数抗生素耐药）；祛痰：雾化吸入+大剂量氨溴索（990mg)24小时泵入，间断机械振动排痰 保护肝功能：复方甘草酸，谷胱甘肽,31,治疗,7天后,细菌培养为金葡菌（耐甲氧西林）+，嗜麦芽窄食单胞菌+；第2次显示金葡菌（耐甲氧西林） +；嗜麦芽窄食单胞菌+ 美罗培南耐药 更换美罗培南为哌拉西林/他唑巴坦；加用利奈唑胺 继续氨溴索990mg24h泵入 继续增强营养：肠内+肠外营养 血常规好转 肝功能好转 GCS7分,32,结果,14天后,30天后,痰量少，连续痰培养为肺炎克雷白杆菌+，金葡菌+ 24小时尿量5600ml,电解质正常 体温正常,血常规正常,肝功能基本正常 听诊双肺明显好转 GCS9分,出入量完全平衡，电解质平衡，其他指标正常，GCS9分，有表情,停氨溴索,16天后,体征、化验完全正常，连续3天验证正常后，停抗生素,33