咳嗽变异性哮喘治疗进展.ppt

咳嗽变异性哮喘诊治进展,Cough Variant asthma(CVA),2019/8/13,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,症状-喘息、呼吸困难、胸闷等,炎症,.,【慢性咳嗽】 定义：以咳嗽惟一或主要症状,时间8周,胸部X线检查无明显异常 常见病因：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）,【咳嗽变异性哮喘】 定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 临床特征:反复发作性、季节性、时间节律性,【CVA和典型哮喘的异同】 相同点 嗜酸粒细胞性气道炎症 气道高反应性甚至也存在气道重构 一定的遗传倾向和特应质（atopy） 临床表现具有慢性持续性和发作性的特点，常在夜间或清晨出现或加重 存在一系列诱因或激发因子如化学刺激物、冷空气、运动等 不同点 一般不出现喘息症状 胸闷气紧不明显 无明显的通气功能障碍,炎症的部位不同： 有研究表明CVA的气道炎症主要位于中央气道，而普通哮喘气道炎症既累及中央气道也累及周围气道。中央气道咳嗽受体丰富，但气流受限不明显，故主要表现为咳嗽,炎症的程度不同： 多项研究表明CVA患者气道炎症反应与典型哮喘类似，但程度较轻，如诱导痰嗜酸粒细胞及其阳离子蛋白水平较低，但也有研究发现二者并无差异,咳嗽变异性哮喘的气道炎症,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,CVA和典型哮喘诱导痰炎性介质 水平,Diego AD， Allergy，2005;60:1407,CVA患者ECP、EOS与症状严重程度的关系,哮喘、EB患者和正常对照诱导痰当中IL-13 、 IL-5 水平,NC EB BA,阈值不同： CVA患者可能对咳嗽的敏感性较高，而诱发平滑肌收缩痉挛的阈值较高。如有报道CVA患者对吸入高浓度乙酰甲胆碱的最大收缩反应较低，或气道阻力上升的速度低于典型哮喘患者。,气道反应性和咳嗽敏感性,0.1,1.0,10,100,1000,乙酰甲胆碱（mg/ml),AHR,气道阻力,哮喘,CVA,正常,哮喘发作阈值,激发试验（）,CVA的气道反应性曲线,CVA可以发展成为典型的哮喘,Longitudinal change in bronchial responsiveness in 3 patients with CVA who developed typical asthma while did not taking inhaled corticosteroids. PC20 concentration of methacholine was determined by a mouth tidal breathing method. Bronchial responsiveness was not obviously increased following onset of typical asthma. ICS, inhaled corticosteroids. Arrows indicate onset of typical asthma,CVA患者应接受标准的哮喘治疗，包括吸入性支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素（A级推荐） 对于吸入性支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素治疗无效的CVA患者，如排除依从性差和其他潜在疾病，可以加用白三烯调节剂（ B级推荐） 美国呼吸医师协会（ACCP）有关CVA的循证医学指南,CVA发病率,日本：36% 广州：成人14%27.9% 儿童25%45%,为什麽得CVA的偏是我?,易感人群,病 因,+,遗传因素,环境因素,每次发病扳机,常见的激发因素包括： 室尘螨、花粉、动物皮毛、烟雾、化学气雾剂 感染 (病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、原虫等） 温度变化 运动 神经精神因素,血常规检查 血清IgE增高 诱导痰检查：EOS 增高 呼出co检测 呼吸功能测定：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20% X线：发作期表现为过度充气，合并感染时 可见肺纹理增粗或炎性阴影。,实验室和辅助检查,【诊断标准】 日本指南： 1、咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难。 2、既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 3、在8周内无上呼吸道感染史 4、气道高反应性 5、支气管扩张药有效 6、咳嗽敏感性不增高 7、胸部X线检查无异常,欧洲及美国指南 1、无具体标准 2、气道高应性阳性不一定就是CVA 3、只有经过抗哮喘治疗或特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,中国咳嗽指南2008 1、慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 2、支气管激发试验阳性或PEF变异率20 3、支气管扩张剂治疗有效 4、排除其它原因引起的慢性咳嗽,鉴别诊断,慢性支气管炎 嗜酸粒细胞性支气管炎：诱导痰EOS3% 支气管肺癌 其他气管内肿瘤 支气管结核 变态反应性支气管肺曲霉病 弥漫性泛细支气管炎,【治疗】 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 CVA存在气道炎症和气道高反应性，ICS是必要的 CVA本身并无明显的支气管痉挛和气流受限，按理说并不一定需要支气管舒张剂，但实际上大多数CVA对2受体激动剂反应良好 ICS加2受体激动剂仍