医疗与护理文件记录PPT课件.pptVIP

护理学基础,Fundamentals of Nursing,基础护理教研室,医疗与护理文件记录,1,学 习 目标,掌握 病例的排列顺序、医嘱的处理,熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法,了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求,学习目标,2,学习内容,医疗与护理文件的记录、保管要求,医疗与护理文件,学习内容,基础护理教研室,3,医疗与护理文件,又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值,医疗与护理文件记录,4,医疗与护理文件,其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力,医疗与护理文件记录,5,第一节,概述,医疗与护理文件记录,6,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,医疗与护理文件记录,7,一、意义,沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一,医疗与护理文件记录,8,二、记录的原则,及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗 护理的时间,有书写错误时，应在错误处划 删除并在上面签名,医疗与护理文件记录,9,记录时经常出现的问题,护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化：如“精神一般” ；渗液较 多；几个月前 使用结论性语言 ：如“病人夜间病情无特殊”、 “病人生命体征正常” 等,医疗与护理文件记录,10,完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告,医疗与护理文件记录,11,经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因； 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征； 合并症先兆； 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向； 意外事件发生经过； 病人外出的时间、地点及返院时间。,完整,医疗与护理文件记录,12,简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字,医疗与护理文件记录,13,三、保管,门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管,医疗与护理文件记录,14,三、保管,住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况,医疗与护理文件记录,15,1住院期间病历,放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失,医疗与护理文件记录,16,2出院和死亡后的病历,整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管,医疗与护理文件记录,17,四、排列,（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序,医疗与护理文件记录,18,住院期间病历排列顺序,1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 （包括手术、分娩）,6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历,医疗与护理文件记录,19,出院病历排列顺序,1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录,6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）,医疗与护理文件记录,20,第二节 医疗与护理文件记录的书写,医疗与护理文件记录,21,一、体温单,不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面。,医疗与护理文件记录,22,（一）眉栏项目,1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日,医疗与护理文件记录,23,（一）眉栏项目,3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“”,医疗与护理文件记录,24,（二）40-42之间,用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时,医疗与护理文件记录,25,（三）T、P、R曲线绘制,见体温单,医疗与护理文件记录,26,T、P、R曲线,体温曲线 符号：口温为“”，腋温为“x”，肛温为“” 每小格为0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升，于35线处划一“”，并在蓝点处向下划箭头“ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”,医疗与护理文件记录,27,T、P、R曲线,脉搏曲线 符号：以“ ”表示、每小格为2次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”，表示为 “ ” 脉搏短绌时，心率以“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示,医疗与护理文件记录,28,T、P、R曲线,呼吸曲线 符号：以“ ”或“o”表示 每小格为2次分 相邻的呼吸用蓝线相连 如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“ R ”表示,医疗与护理文件记录,29,(四）底栏,一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。,医疗与护理文件记录,30,1大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示,(四）底栏,医疗与护理文件记录,31,2尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留 置尿量共2500ml 3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压写 在后半格内,(四）底栏,医疗与护理文件记录,32,4体重：以kg计算填写 5药物过敏 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如特 别用药、腹围等 7页数：阿拉伯数字逐页填写,(四）底栏,医疗与护理文件记录,33,二、医嘱单,医嘱 医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐,医疗与护理文件记录,34,（一）医嘱的内容,日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名,医疗与护理文件记录,35,（二）医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,医疗与护理文件记录,36,1、长期医嘱,有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。 如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid,医疗与护理文件记录,37,2、 临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间 如：心痛定10mg 舌下含服 st 肥皂水灌肠 at 8Pm,医疗与护理文件记录,38,3、 长期备用医嘱,长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制 如：杜冷丁50mg im q6h p.r.n,医疗与护理文件记录,39,4、 临时备用医嘱,临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如：可待因0.03g p.o s.o.s,医疗与护理文件记录,40,（三）医嘱的处理,1、使用医嘱本：最复杂 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容 的不同转抄到医嘱单及执行单上。,医疗与护理文件记录,41,1、使用医嘱本,处理服药单、注射单、饮食单、 输液卡各组护士执行,医生开医嘱医嘱本主班护士,转抄长期或临时医嘱单,医嘱处理示意图：,医疗与护理文件记录,42,1、使用医嘱本,医嘱处理一般原则： 先临时，后长期 先执行，后转抄 临时医嘱处理后打“铅” 长期医嘱处理后打“红” 转抄医嘱打“蓝”,医疗与护理文件记录,43,（1）临时医嘱,执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”，执行者注明执行时间、签名。 将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间。 抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,44,45,（ 2）临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理 若使用，按临时医嘱处理 若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”,医疗与护理文件记录,46,（3）长期医嘱,先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各单上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示已处理。 将医嘱抄在医嘱单的长期医嘱栏内 抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,47,（3）长期医嘱,停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“” 。 然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间。 并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“”,医疗与护理文件记录,48,（4）长期备用医嘱(p.r.n),抄在长期医嘱栏内 每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次,医疗与护理文件记录,49,（5）转入、手术、分娩后的医嘱,在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线。 表示前面的医嘱完全作废。,医嘱单,医疗与护理文件记录,50,（ 6 ）重整医嘱,凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、医嘱单超过三页以上时应进行整理。 即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”。 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。,医疗与护理文件记录,51,（7）药物过敏试验医嘱,青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（）表示阴性。 记录在临时医嘱栏内。 记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅笔钩“”。,医疗与护理文件记录,52,（三）医嘱的处理,2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处 理、执行 。 另：医嘱执行单的使用,医疗与护理文件记录,53,（四）注意事项,1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情 况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过 程。 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。,医疗与护理文件记录,54,（四）注意事项,3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在 交班记录上注明。 4医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后 签日期、时间和全名。,医疗与护理文件记录,55,三、护理观察记录单,又称：特别护理记录单。 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者,书写要求,医疗与护理文件记录,56,四、病室交班报告,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。,医疗与护理文件记录,57,58,（一）书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写。 2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出。 3字迹清楚、端正、不随意涂改。 4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名。,医疗与护理文件记录,59,（二）书写顺序,1填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。,医疗与护理文件记录,60,2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡 （2）进入病室的患者 如新入院、 转入 （3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况,（二）书写顺序,医疗与护理文件记录,61,3每位患者的书写顺序,先写床号、姓名、诊断。 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”。,医疗与护理文件记录,62,（三）交班内容 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间,医疗与护理文件记录,63,（三）交班内容 2,新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。,医疗与护理文件记录,64,（三）交班内容 3,准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。,医疗与护理文件记录,65,（三）交班内容 4,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,医疗与护理文件记录,66,（三）交班内容 5,产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。,医疗与护理文件记录,67,（三）交班内容 6,危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。,医疗与护理文件记录,68,（三）交班内容 7,病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。,医疗与护理文件记录,69,（三）交班内容 8,老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。