社区健康档案PPT课件.ppt

,社区健康档案,1,【学习目标】,掌握 个体健康档案包括的内容。 熟悉 社区健康档案的建立、保管、利用的要求。 了解 建立社区健康档案的意义。,2,第一节 建立 社区健康档案的目的和作用,什么是社区健康档案,3,【健康档案】,是卫生保健服务中心必需的医疗信息收集工具，是记录居民健康状况的系统性资料。包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。,社区健康档案的概念,4,建立 社区健康档案的目的和作用,1、掌握居民的基本情况和健康现状 2、开展社区医疗预防保健服务 3、为解决社区居民主要健康问题提供依据 4、为平价社区卫生服务提供依据,5,意义,社区健康档案的意义,6,第二节、社区健康档案的种类和主要内容 （掌握）,7,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,8,2.7、社区居民健康档案管理流程图,9,基本程序,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,具体流程,发放居民信息卡,10,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,2.9、居民健康档案的维护调用,个人健康档案,11,个人健康档案,12,个 人 健 康 档 案 （掌握）,以问题为中心的个人健康问题记录,以预防为导向的健康记录,个人的基本资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果,周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健,13,个人健康问题记录,以问题为导向的医疗记录（POMR）,基本资料 问题目录 问题描述,内容,14,基本资料,（1）人口学资料 （2）健康行为资料 吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）临床资料 （4）专项调查表 60岁以上、残障人群等,15,自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号： 个人健康档案 档案编号： - - - - 身份证号： ,封面,16,17,18,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,19,问题目录,记录内容 诊断明确的疾病 无法解释的症状体征或实验室检查结果 社会问题 心理问题 经济问题 行为问题 分类 主要问题 暂时性问题,20,病情流程表,21,主要病情流程表（样表）,22,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,23,2、问题目录,主要问题目录 慢性或未解决的问题,24,2、问题目录,主要问题目录 慢性或未解决的问题,25,问题目录,暂时性问题目录 指急性、一次性或自限性的问题,26,主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）,27,问题描述和进展记录,S 主观资料 O 客观资料 A 评估 P 计划,SOAP记录模式,对问题的处理计划 包括：诊断、治疗、护理、预防、保健、康复、健康教育等,诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题的轻重程度及预后等,28,SOAP记录范例,29,SOAP记录范例,30,个人健康档案,2、以预防为导向的健康问题记录 （1）周期性健康检查 （2）保健卡,31,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,32,姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日,周期性健康检查记录,注：“O ”2年1次 “ ”1年2次 “ + ”1年4次,33,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,34,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,35,返回,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,36,（3） 返回,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,37,转诊记录,38,会诊记录,39,住院记录,40,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,41,（2）,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,42,（2）,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,43,44,45,家庭健康档案,46,47,家庭健康档案,封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料,48,户主姓名：- 身份证号：- 地址：_县（市、区） _镇（乡、街道） _地（居委会）第_村民小组 _路（巷）第_幢_号 电话：- 社 区：_ 建档单位: _ 建档医生：_ 建档护士：_ 建档日期：_,49,户主/病人姓名：_ 居住住址： - 邮政编码：_ 联系电话： _ 首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_ 建档医生：_ 建档护士： _,家庭基本情况,家庭各成员基本资料,50,51,52,家庭结构图,基本设计 3或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左女右 所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 任何死亡年龄或日期及死因 家庭成员的主要疾病或问题 标出在同一处居住的成员 结婚和离婚日期,53,家庭结构图,关键患者,家庭权力中心,家庭次级 权力中心,怀孕,男性,女性,现患者,已死亡,常用符号及意义,54,A,A,或,领养,关系非常密切,关系冲突,关系冷淡,关系疏远,关系既密切又疏远,支配关系,55,结婚及年代,未婚同居及年代,分居及年代,离婚及年代,近亲结婚,婚姻不和谐,1968,1968,1968,1968,家庭结构图,56,一家四口共同居住,曾有一个儿子,57,家庭结构图举例,72岁 肺癌,80岁 老年痴呆,70岁 肥胖 高血压,62岁 宫颈癌,第一代,第二代,第三代,高朋（51岁） 工程师 超体重 高血压,小殷 （45岁） 护士 肥胖 右膝疼痛,明明（4岁） 血友病,58,绘制家系图,张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶，今年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁，身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动，与小明的舅舅生活在一起。,59,70 心梗,68 高血压 肥胖,张海 38 工程师 肥胖,刘杰 35 医生 胃溃疡,刘鸣 72 退休,58 车祸,张小明 8岁 小学生,第二代,第三代,第一代,60,社区健康档案,61,62,社区基本资料,社区物质环境 社区产业及经济状况 社区组织现状况 社区动员潜力,社区地理、气候、环境卫生、交通状况等,国民生产总值、人均收入等,与社区卫生服务关系密切的组织机构如居委会等,社区可动用的人力、物力、财力,63,社区卫生服务资源,社区卫生服务机构 社区卫生人力资源,服务范围、特色服务项目、地点等记录,社区卫生人员数量、年龄结构、专业结构、职称结构,64,社区卫生服务状况,门诊统计 转诊统计 住院统计,65,1、社区人口学资料,、社区患病资料,、社区死亡资料,、危险因素调查与评估,社区居民健康状况,66,第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理,67,社区婚姻状况构成表,社区家庭结构构成表,68,第三节、社区健康档案管理的建立、保管和利用,69,（一）社区健康档案的建立,1、逐步丰富和完善健康档案的内容 2、收集资料的前瞻性和动态性 3、客观性和准确性 4、保密性,70,（二）社区健康档案的保管和利用,1、健康档案的保管 （1）、归档 （2）、保管的注意事项 温度在1418 ，湿度50%60%为宜。 档案架应密封、避光。 档案入柜前应除尘，常保持清洁，减少灰尘对档案资料的侵蚀。 防火、防水。 在柜架内放置一定的杀虫剂以杀虫去鼠，防止其对资料的破坏。,71,计算机在健康档案管理系统中的优点 1、操作简便，快捷 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用,72,计算机健康档案管理中存在的问题 1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案