乳腺癌的护理ppt课件.ppt

乳腺癌的术后护理,1,关爱健康，关爱乳房,2,3,抗癌明星,BRCA-1坏基因，有87%机会患乳癌及50%机会患卵巢癌，接受乳房切除+乳房重建术,1985年确诊为甲状腺癌，2002年接受乳腺肿瘤手术，完成手术后为香港防癌会委员,4,正常的乳腺结构及淋巴结走向正常的乳腺结,正常的乳腺结构及淋巴结走向,女性乳房由乳腺、皮下脂肪及结缔组织构成，外上象限是乳腺癌的好发部位,5,良性与恶性肿瘤的图谱,良性肿瘤并不侵入邻近的正常组织内，周围常形成包膜，分界清楚，乳癌的症状是无痛性、单发的小肿块、质硬、与周围组织分界不很清楚，不易被推动,6,乳腺癌的疾病学基础,乳腺癌病因及危险因素,乳腺癌的临床症状和体征,乳腺癌的检查,乳腺癌的治疗,乳腺癌的护理常规,7,乳腺癌的疾病学基础 乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1% 原位乳腺癌并不致命，癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身形成转移，危及生命 全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出发达国家12个百分点 全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位 自20世纪90年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势，一是乳腺癌筛查工作的开展，使早期病例的比例增加；二是乳腺癌综合治疗的开展，提高了疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一,8,乳腺癌的病因及发病机制 病因尚不清楚，目前认为与下列因素有关 激素作用：雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系，4550岁是高发人群，绝经后发病率继续上升 家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的23倍 月经婚育史：月经初潮早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者 乳腺良性疾病：乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关 饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食 环境和生活方式：北美、北欧地区发病率为亚、非、拉美地区的4倍,9,乳腺癌患者的高危人群 乳腺癌家族史，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者 乳腺腺体致密也成为乳腺癌的危险因素 月经初潮早(55岁)；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及时诊治 患有乳腺非典型增生，胸部接受过高剂量放射线的照射，长期服用外源性雌激素，绝经后肥胖，长期过量饮酒 以及携带与乳腺癌相关的突变基因，BRCA-1、BRCA-2，还有p53、PTEN,10,乳腺癌的临床症状和体征 肿块 无痛性、单发小肿块，多位于乳腺的外上象限，质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清 炎性乳癌 发病率低，年轻女性多见，临床表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，尤似急性炎症恶性程度高，早期即发生转移，预后极差 乳房外形改变 “酒窝征”、“橘皮征”，乳头内陷，邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。 乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）表现为乳头的瘙痒、烧灼感，随着病情进展，乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，恶性程度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚 晚期表现：肿块固定、卫星结节、铠甲胸，皮肤破溃，癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，易出血,11,乳腺癌的常见症状,简单总结,12,炎性乳癌,13,乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）,乳头的瘙痒、烧灼感，随着病情进展，乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，恶性程度低，发展慢，腋淋巴结转移较晚,14,15,晚期乳腺癌的各种表现,16,常见的乳腺癌病理分型,临床上最为常见,17,18,乳腺癌的专业检查 X线：常用方法是钼靶X线摄片和干板照相，钼靶X线摄片是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，通常用于40岁以上的妇女 B超：能显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，主要用来鉴别囊性或实性病灶，观察血液供应情况，可提高判断的敏感性，为肿瘤的定性诊断提供依据 磁共振：敏感性高于X线检查，可广泛用于乳腺癌的早期诊断，费用高 活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查，有一定局限性；疑为乳腺癌者，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，做快速病理检查结合超声、钼靶X线摄片、磁共振显像等进行立体定位穿心针穿刺活组织检查在临床上应用增多，具有定位准确、取材量多、阳性率高等特点,19,乳腺肿块的自查,20,恶性肿瘤的分期 目前多采用美国癌症联合会建议的T（原发癌肿）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法,21,乳腺癌的治疗 手术治疗：对病灶仍局限于局部及区域淋巴结病人，手术治疗是首选 常用手术方式有： （1）乳腺癌根治术，始于1894年 （2）乳腺癌扩大根治术，20世纪50年代 （3）乳腺癌改良根治术：有2种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌，二是保留胸大、小肌，适用于、期乳腺癌病人（目前临床最常用 ） （4）全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者 （5）保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及其周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，适用于、期病人，且乳房有适当体积，术后必须辅以放化、化疗等,22,乳腺癌的治疗 化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，术前化疗多用于期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连 内分泌治疗：常用药物有他莫昔芬、芳香化酶抑制剂 放射治疗： 目的：1、尽量消灭局部病灶，防止扩散和转移，保存机体生理功能 2、对复发和晚期乳腺癌的放疗可获满意的姑息疗效 指征： （1）病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移者。 （2）阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者。 （3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。 （4）原发灶位于乳房中央或内侧而作根治术后，尤腋窝淋巴结阳性者。 生物治疗：曲妥珠单抗注射液（赫赛汀）适用于HER2过度表达的患者,23,乳腺癌的转移途径 局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及cooper韧带和皮肤 淋巴转移：癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管静脉远处转移，腋窝淋巴结转移最多 血行转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移，最常见为肺、骨、肝，有些早期乳腺癌已有血行转移,24,护理,25,护理评估 术前评估 1 健康史 评估病人的月经史、婚育史、哺乳史、饮食习惯、生活环境等，既往是否患乳房良性肿瘤；有无乳腺癌家族史等 2 身体状况 局部:乳房外形、大小是否对称，有无红、肿、局限性隆起、乳头有无凹陷等，乳房肿块大小、质地和活动度等。 全身：有无癌症转移征象，评估病人全身营养状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态 辅助检查 包括特殊检查及与手术耐受性有关的检查 3 心理社会状况 不良心理反应及其应对情况 术后评估 1 术中情况 了解手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断 2 术后情况 了解皮瓣和切合愈合情况，有无皮下积液，患侧上肢有无水肿、患肢功能锻炼计划的实施及肢体功能恢复情况等,26,常见护理诊断/问题,27,护理措施 手术前护理 饮食护理：给予患者高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维食物 皮肤准备：要特别注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的患者，需做好供皮区皮肤准备。若患者已有癌性溃疡，应擦净和消毒溃疡周围的皮肤 心理护理：护士要关心和尊重患者，多与患者沟通，鼓励患者说出自己的感受，帮助患者树立战胜肿瘤的信心。向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，根据患者的具体情况，做好病情、治疗方法和预后的介绍。另外护士应做好患者家属的思想工作，从而减轻患者的心理负担 特殊患者准备：对于妊娠和哺乳期的患者，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳腺癌发展。尊医嘱作好用药护理或其他护理 手术前宣教：向患者及家属讲解手术的必要性，手术方式与过程，手术前后配合，注意事项等,28,护理措施 手术后护理 体位：全身术后应去枕平卧位，头偏向一侧。患者清醒及血压平稳后改为半卧位，以利于呼吸和引流 病情观察：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化及患侧肢体的感觉、运动及血液循环情况，对扩大根治术后患者还应严密观察有无胸闷、气促等异常情况发生，应及时报告医师，协助处理 伤口护理：有效包扎、观察皮瓣血液循环、观察患侧上肢远端血液循环 引流管护理：保持有效引流、妥善固定、保持引流通畅、观察引流液的颜色和量 患侧上肢肿胀的护理：避免损伤（勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉输液或等），保护患侧上肢(平卧时患肢下方垫枕抬高1015,下床活动时用吊带托将患肢抬高于胸前）促进肿胀消退（按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动促进淋巴回流）,29,患肢的功能锻炼,30,乳腺癌术后功能锻炼 目的： 利于术后上肢静脉回流及引流液的流出 利于术后上肢水肿的消退，可明显降低积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生 更重要的是早期功能锻炼减少了疤痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复及患者自理能力的重建 时机： 过早会影响患侧胸部皮肤与胸壁的贴附 过晚易引起患侧腋窝积液，上肢水肿，加重疤痕挛缩 原则： 循序渐进，不要过急，量力而行，避免过劳，防止活动过度造成损伤 掌握病情，以活动后不引起疼痛、疲劳为宜 注意观察效果，有无不良反应,31,患肢功能锻炼分期 大体可分为三个阶段：卧床期、下床活动期及出院后 根据术后天数又可分为：,32,卧床期的功能锻炼 卧床期：术后1-3天。为了使皮肤愈合良好，避免发生积液，术后须放置引流管并连接负压吸引装置，用胸带加压包扎。 锻炼部位：手、腕部及肘关节。 锻炼方法：可做伸指、握拳和屈腕及屈肘锻炼,33,， 院时为止。 2.锻炼部位：肩关 节。此期切口处瘢痕组织尚未形成，早期锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能，是功能锻炼的重要一环。,下床活动期的功能锻炼 下床活动期:从拔除皮瓣下的负压吸引管并开始下床活动，到出院时为止 锻炼部位：肩关节。此期切口处瘢痕组织尚未形成，早期锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能，是功能锻炼的重要一环 锻炼方法：,34,下床活动期功能锻炼,原则：术后7日内不上举，10日内不外展肩关节,35,下床活动期功能锻炼,36,出院后的功能锻炼 患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼，可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、松轻、还可以进行以下几项功能锻炼： 上肢旋转运动：先将患侧上肢自然下垂，五指伸直并拢。从身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼 2.上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸 3.各种负重锻炼：患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举物体等各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常 以上锻炼要求每天1-3次，每次30分钟。注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可而止。对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习,37,出院后功能锻炼 可借助一些简单的器械进行功能锻炼,38,化疗患者的护理 共有10方面的护理,易忽略,最严重,39,化疗护理的饮食护理 在饮食方面要做到“五忌四要” “五忌” 一、忌食甜腻辣炸烤食品 二、忌酒精 三、忌浓烈气味的食品 四、忌含5-HT丰富的食品如：香蕉、茄子、土豆等，（常用的止吐药物为5-HT受体拮抗药物，如：恩丹司琼、托烷司琼、格拉司琼，阿扎司琼） 五、忌餐后立即躺下，以免食物反流引起恶心 ”四要“ 一、定要少食多餐，每日可56餐 二、要选择碱性和固体食物，可于化疗前吃一点饼干或烤面包等干且温和的食物三、要限制餐前餐后1小时的饮水量，尽量不饮水 四、要多吃薄荷类食品及冷食等,40,化疗常严重并发症骨髓抑制 如何察看血常规报告单 通常我们看的是白细胞的值，但中性粒细胞更为值得关注，因为中性粒细胞减少与化疗发生感染的危险性呈正相关，中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因 血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型 红细胞下降出现的时间更晚,41,骨髓抑制的分期 采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识,42,骨髓抑制的护理 一般护理措施 注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜，经常通风，室温湿度适宜 避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩 严格按医嘱服用升白药物，定期复查血常规 不宜食用生、冷及有刺激性食物 保护性隔离措施 入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位； 空气消毒机、紫外线消毒等； 向患者做好宣教，使患者保持良好心态和情绪配合治疗，增强信心,43,骨髓抑制的护理 血小板减少的护理措施 穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免损伤皮肤 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血 避免进食粗糙、坚硬的食物 避免磕碰,44,骨髓抑制的护理 密切观察 患者身体是否有出血点，牙龈出血等 观察血常规、生化指标 注意查看皮肤有无瘀点，瘀斑 能口服的药物尽量不要注射，如必须需要注射，常用棉球按压针眼直至出血停止 特别是当血小板50109/L时，输液完毕拔针后一定要压迫10分钟 用碘甘油涂抹局部以防口，鼻粘膜干裂引起出血,45,健康教育 活动 近期避免患侧上肢搬动或