慢性便秘概况、治疗进展和挑战PPT课件.ppt

慢性便秘 - 概况、治疗进展和挑战,柯美云 北京协和医院消化内科 2010-05-22,.,慢性便秘的概况 非手术治疗现状及进展 难治性便秘的挑战,各类成人疾病的发病数,冠心病 哮喘 糖尿病 偏头痛 高血压 便秘,北美发病人数,单位：百万,便秘在女性中更为常见，且随年龄增长而上升,便秘的患病率,便秘的患病率,研究1 研究2 研究3,国家健康访视调查,年龄组（岁）,男性,女性,我国慢性便秘的流调资料 (Rome II),便秘有多种表现,大便干球粪或硬粪 排便次数减少 排便用力 排空不尽感 直肠内梗阻或堵塞感 手法助便 腹胀/胀气,Pare et al, Am J Gastroenterol 2001; 96: 3130,便秘各症状的发生率,便秘最难受的症状,北京地区10个医院的慢性便秘调查, N=561,18.1,35.9,52.1,54.1,65.1,76.0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,手法助便,肛门直肠阻塞感,粪便干硬,排便不尽感,便次 3 / 周,排便用力,（,%,）,吴佳暖、刘晓红等. 中华医学杂志, 2009,便秘影响生活质量,便秘患者的生活质量明显低于正常人群,SF-36评分均值,正常人群,自我报告,生理功能 躯体疼痛 活力 情感职能 生理职能 总体健康 社会功能 精神健康,慢性便秘的生活质量降低(SF-36),吴佳暖、刘晓红等. 中华医学杂志, 2009,女性,男性,Overlap with reflux and dyspepsia in CC,CC survey from 10 hospitals in Beijing , 2007,Reflux+dyspepsia 20%,No reflux & dyspepsia,Dyspepsia,Reflux,68.7%,Anxiety & depression in CC CC survey from 10 hospitals in Beijing, n=561,SAS+SDS,SAS/SDS,Normal,25.1%,27.5%,47.4%,52.6%,Wu Jianuan, Liu Xiaohong, et al. Natl Med J China, 2009,慢性便秘为美国带来经济负担,每年8亿美元,处方量比降压药或避孕药都多,门诊量：270万（2001）,$2.35亿（2001）,$3000/人（平均费用）,OTC轻泻剂,处方,门诊,住院,诊断检查,慢性便秘对卫生经济学影响,慢性便秘的分类,慢性便秘,继发性便秘,继发性便秘,糖尿病、甲状腺疾病、高钙血症,内分泌与代谢性,肛门直肠性,精神性,医源性,饮食/生活方式性,神经性,脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病、Hirschprung病,肛裂与肛周狭窄,抑郁症、摄食障碍,药物、手术,低渣饮食,癌症性、炎症性,结直肠癌,慢性便秘的分类,慢性便秘,继发性便秘,功能性排便障碍,便秘型 肠易激综合征,功能性便秘,必须包括下列2项或2项以上： - 排便用力 - 块状或坚硬大便 - 排不尽感 - 肛门直肠堵塞感 - 手法助便 - 每周排便小于3次 不用泻剂时很少出现稀便 不符合肠易激综合症（IBS）标准 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准,(Rome III),功能性便秘,至少 25% 的排便,必须符合功能性便秘的诊断标准 反复排便过程时，*至少有以下2项排便障碍： 盆底肌不协调收缩 或括约肌基础压松弛率20% 排出功能障碍（球囊逼出试验） 直肠推进力不够,功能性排便障碍 (Rome III),诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准,反复出现的腹痛或腹部不适，最近3个月每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上： 排便后症状改善 腹痛/腹胀发作时伴有排便频率的改变 腹痛/腹胀发作时伴有粪便性状的改变,(Rome III),肠易激综合征,诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准,Bristol 大便性状分类,坚硬/块状,正常,松软/水样,1型一颗颗硬球（很难排出） 2型香肠状，但表面凹凸 3型香肠状，但表面有裂痕 4型：像香肠或蛇一样，且表面很光滑 5型：断边光滑的柔软块状（容易通过） 6型：粗边蓬松块，糊状大便 7型：水状，无固体块（完全液体）,便秘型肠易激综合征,大便性状是肠易激综合征分型的要点,干硬或块状 大便的%,松软或水样便的%,0,25,50,75,100,0,25,50,75,100,IBS-U,IBS-C,IBS-M,IBS-D,慢性便秘分型,传输正常性 便秘,慢传输性 便秘,Schiller, Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 749 Mertz et al, Am J Gastroenterol 1999; 94: 609,排便障碍,不协调收缩性排便障碍,推进力不够,症状特点、查体 有关检查：结肠传输、肛门直肠测压、影像学检查、肌电图等,结肠慢传输便秘的结肠损害,严重便秘患者24h HAPC比例与分布,高幅推进性收缩（HAPC）减弱/缺如 直肠与乙状结肠收 缩功能不协调 直肠感觉阈值降低,结肠传输减慢,用餐 醒来,对照 患者,慢性便秘的概况 非手术治疗现状及进展 难治性便秘的挑战,轻泻剂类型及其作用机制,类型,作用机制,举例,亲水性：吸收小肠腔内液体，增大粪便量，促进排便,改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动,因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动,使水与粪便混合，软化粪便,车前草 甲基纤维素,番泻叶 比沙可啶,聚乙烯二醇，乳果糖，镁制剂,多库酯钠，矿物油,轻泻剂的药效与不良反应,Ramkumar 7:502,DiPalma et al, Am J Gastroenterol 2000;95:446,N = 151 (87% 女性),PEG 3350 用于功能性便秘,每周排便次数,7,0,3,6,5,1,4,2,基线,第1周,第2周,P 0.001,P 0.01,PEG 3350 长期用于功能性便秘,6个月治疗的成功率,Dipalma et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:1436,*,*,0,10,20,30,40,50,60,70,所有 n=304,老年 n=75,PEG,安慰剂,患者 百分比,*P0.001,新型的治疗方法,促肠动力药物：普卡必利 高度选择性的5-HT4受体激动剂 促肠分泌药：鲁比前列酮（Lubiprostone） 选择性氯离子2通道激动剂(CIC-2) 阿片类受体拮抗剂：溴甲基纳曲酮 用于阿片类诱导的便秘 行为疗法：生物反馈 用于功能性排便障碍,普卡必利治疗慢性便秘 （n= 620）,SCBM3次/周%,安慰剂 普卡必利2mg 普卡必利4mg,导入期,安慰剂,接受治疗数,安慰剂,普卡必利,普卡必利 4,周,鲁比前列酮对于自发性排便（SBM）的作用,服药后24小时内排便的患者,SBM次数/周,安慰剂,安慰剂,基线 第1周 第2周 第3周 第4周,安慰剂,鲁比前列酮,鲁比前列酮的安全性,最常见的不良事件为恶心 (31%), 腹泻(13%), 与头痛 (13%) 对于血浆电解质水平的改变无临床显著意义 无药-药相互作用,慢性便秘的生物反馈治疗,随机分组试验，评价3个月的生物反馈与sham或标准治疗用于慢性便秘患者或协同动作障碍的治疗,每周CSBM次数（均值+S.E.M ),基线 治疗后,基线 Sham 标准疗法,生物反馈治疗：测压辅助下的肛门松弛，sham反馈：肌肉协调与刺激排便训练， 标准疗法：饮食、运动、轻泻剂,生物反馈改善便秘与协同动作障碍患者的排便功能的生理特点,生物反馈 Sham反馈 标准疗法,鸟苷酸环化酶激动剂 (linaclotide) 选择性 5HT4 激动剂 TD-5108 (velusetrag) ATI-7505 神经营养蛋白- 3,开发中的药物,Linaclotide治疗慢性便秘,随机、双盲、安慰剂对照、平行，多中心4周试验,每周SBM次数增加,每周CSBM次数增加,安慰剂,安慰剂,基线每周SBM数,基线每周SBM数,安慰剂,Linaclotide具有良好的耐受性；腹泻为剂量依赖型不良事件,慢性便秘TD-5108随机对照试验,应答定义,安慰剂,所有4周内， SBM均3次/周,所有4周内，CSBM均3次/周,所有4周内， SBM增加数均1次/周,所有4周内， CSBM增加数均1次/周,确诊，一般治疗，增加膳食纤维,功能性便秘药物治疗总结,换药，联合治疗 进一步进行肠道生理检查,无改善或改善有限,无改善或改善有限,容积性纤维轻泻剂,大便软化化剂,STC的内外科处理,DD的内外科处理,软便 排便困难,FDD: 反向收缩 排便障碍,保持软便 生物反馈训练 手术谨慎,用力时 便变细,1,慢性便秘的概况 非手术治疗现状及进展 难治性便秘的挑战,患者轻泻剂治疗的不满意度,纤维素, n = 268 OTC轻泻剂, n = 146 处方轻泻剂, n = 42,Johanson et al, Aliment Pharmacol Ther 2007; 25, 599,便秘缓解无效 多种症状缓解无效 缺乏可预测性 腹胀缓解无效,OTC轻泻剂 处方轻泻剂 纤维,- 北京10家医院门诊慢性便秘调查（n=522）,慢性便秘患者对治疗满意度,不明显,较明显,无效,显著,52%患者报告对以往的治疗不满意！,慢性疑难便秘的整体治疗,方法 改变生活方式 治疗原发病 合理的药物治疗 生物反馈、物理治疗 心理治疗 手术治疗 其他,目标 软化粪便 改善肠道传输 有利排便反射 协调排便过程 近期远期疗效,CC model,F 55，便秘3M，不排便60D,钡灌肠38日后,肠道力学 营养支持 多学科参与