急性脑卒中的救治流程和进展.pptx

急性脑卒中的救治流程和进展,浙江大学医学院附属二院神经内科 楼 敏,关于溶栓的新指南 脑卒中院内流程管理的重要性 国外流程管理的借鉴 流程操作实践,大 纲,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,未来20年，卒中患者人数将增加4倍,静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究: NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内,rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物,NEJM. 1995;333(24):1581-7 NEJM. 2008;359(13):1317-29 Lancet. 2012;379(9834):2352-63,AHA2013指南：静脉溶栓,静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。 较07版，扩大了溶栓时间窗。 对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。 特别强调了溶栓获益的时间依赖性。 特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。,关于静脉溶栓的建议,对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (类，证据水平A)。 对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐）,Time is brain,脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞,Stroke, 2006;37(1):263,幕上大血管梗塞后,急性缺血性卒中后神经元的丧失,时间就是大脑越早溶栓，预后越好,汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者,Lancet .2010;375:1695-1703.,3h内获益最大,卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 功能独立患者显著增加,Lancet. 2007;369:275-282.,汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%,2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大,荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.,卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 不增加患者死亡率,rt-PA组 n=910,对照组 n=896,p=0.39,随访结束时患者死亡比例,Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.,荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者 结果证实：随访结束时， 3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当,r-TPA溶栓治疗的成功来源,Rt-PA,时间,规范,一个人可以做到，一个科室？一个区域？,针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合 必要的辅助检查 L B E,2.2,急诊管理,临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2,1. Keio J Med 2004;53:247-250. 2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216. 3. Stroke 2006;37:769-775. 4. Neurology 2003;61:792-796. 5. Arch Neurol 2007;64:1466-1474.,急救系统（120）,急诊室医务工作者 （急诊科医生、放射科医生、化验室）,脑血管病医生或神经科医生3-5,联合团队,减少院内的延迟 增加溶栓治疗率,卒中组织化治疗流程 Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004,识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法,Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13.,2012年1200例卒中患者，溶栓36%,院前急救的参与,院前预通知,化验和CT 提前约,不等CT 报告,TPA 预混,CT室用首剂,不从CT室至急诊,到院后直接至CT,CT室评估病人,提前获取病史,CT室抽血、指测 INR,多选用CT,缺血性脑卒中急性期治疗现状,平均年龄65.012.6岁 男性 60.7%,Stroke 2011;42:1658-64,Title in here,我国“十一五”期间的研究显示： 16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓,发病2h内到达医院rt-PA溶栓率： 美国 70% 中国 9%,我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 我国DNT60分钟仅占7%，美国27%,路漫漫其修远兮,国内流程面临的主要问题,急诊室的布局和患者的转运 血生化检查耗时长 知情同意耗时长 各步骤衔接的合理性,流程操作实践,1. 急诊分诊,急诊预检由经培训的护士主持 可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间） 预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短Door to Stroke team时间 开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图,快速识别卒中的方法 -辛辛那提院前卒中量表,出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72% 1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中,症状2,症状3,言语含糊不清,症状1,Ann Emerg Med 1999；33：373,微笑或示齿,闭眼,双上肢向前伸直维持10秒,重复短语如“吃葡萄不吐葡萄皮“,卒中的识别,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐,Stroke 2004;35:1355-1359,2. 症状评估（初筛患者）,急诊首诊医生完成首次评估 采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟 相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作 采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症） 询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物） 生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS) 完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT 以上过程在10分钟内完成,神经功能缺损的评估-NIHSS,1994年经过美国认证 是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表 与卒中预后有明显的相关性,NIHSS可预测卒中后30天死亡率,J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42,NIHSS评分的特点,主要包含运动、言语、感觉等功能的评价 评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好 对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况,NIHSS与溶栓后出血相关性,NINDS 研究中，NIHSS20 的患者溶栓后出血的风险是NIHSS5 者的11倍 ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关 荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍 中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况,早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血,3.影像学评估,Ineligible for TPA,CT早期改变大于1/3MCA范围,ASPECTS评分,适用于MCA供血区缺血的评分工具 把MCA供血区在两个层面上分成10个区 MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分,ASPECTS7分，溶栓后出现脑实质血肿风险18.9倍,Stroke. 2006;37:973,高级影像技术（延长治疗时间窗）,多模式MR,多模式CT,预测溶栓预后的DRAGON 评分,70%,100%,2%,4. 跨学科合作,溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门 多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、缩短DNT时间,监测指标: Door-to-Needle Time (DNT) 将DNT时间分为两部分: 达到医院-出发影像检查 出发影像检查-开始用药 目标值: DNT 80min,持续质量改进,监测计划,计划 成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程 对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训,干预措施-PDCA,实施 神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题,5. 知情同意交流经验,谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性，让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的谈话内容 告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性，最后告知静脉溶栓的可能风险,知情同意交流经验,让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测,注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性 医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断 告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）,知情同意交流经验,溶栓过程管理,溶栓前管理： 由卒中小组的医生核对患者所有检查及化验报告，确认溶栓适应症，排除禁忌症，以决定是否合适溶栓治疗 溶栓前再次评价生命体征及神经功能缺损（NIHSS评分） 血压高的患者，如果适合rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 185 mmHg 且舒张压110 mmHg,避免： 非低血糖患者输含糖补液 过度降低血压 大量静脉输液,气道、呼吸和循环 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,出现以下情况应立即停止继续溶栓,过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐 严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血,溶栓时每15分钟评价一次NIHSS评分，每15分钟测量一次血压,溶栓过程管理,溶栓时管理,溶栓过程管理,溶栓后观察 ： 定期进行神经功能评估，第1小时内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 定期监测血压，最初2h内每15 min 1次，随后6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h 若连续2次发现SBP180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗