PEW科会片.pptx

直击消耗根源 肾脏生机重现,开同，有效改善PEW,延缓CKD进展,姓名：张治安 性别：男 年龄：60岁 2007年4月10日，发现血压升高5年，乏力、头晕、恶心1周入院。5年前发现血压升高，最高165/95mmHg，未予特殊治疗，平常没有监测血压。1周前出现乏力及头晕、恶心，无呕吐及腹痛腹泻，无肢体感觉及运动障碍，也无发热、皮疹及关节疼痛。急诊收入我科治疗。,病例介绍,辅助检查,血红蛋白 75g/L 血液生化 Scr 262mol/L （血肌酐正常值44-133umol/L） BUN 14.8mmol/L （尿素氮正常值2.867.14mmol/L） eGFR 37ml/min Glu 5.62mmol/L 钙 2.30mmol/L 磷 1.05 mmol/L 尿素 21.76 mmol/L 白蛋白 31.5g/L（正常值4055g/L） PTH 72 pg/mL（正常值1065pg/mL） BMI(体重指数)19（正常值1824）,诊断,慢性肾脏病3期 肾性贫血 高血压,治疗,降压 纠正贫血 营养治疗,治疗方案,然而，补充足够的能量及蛋白3个月后，患者的营养不良状况却没有改善（白蛋白31g/L),一般所言的营养不良及其分类,饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱,饮食能量及营养缺乏,什么是PEM（Protein Energy Malnutrition）,蛋白-能量营养不良（PEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足,不能满足代谢需要,什么是PEW？,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81,2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效,PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁祸首”,意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关,PEW与一般营养不良的区别,营养不良 (营养不足), 低营养摄入,炎症,尿毒症毒素,高分解代谢,营养摄入, 已有的饮食限制,伴随疾病: DM, 心血管疾病, 感染, 老龄化,透析中营养丢失,炎症因子的产生,氧化与羰基应激,容量超负荷,厌食症，酸中毒，贫血,内分泌紊乱, 维生素D缺乏, PTH、糖尿病、胰岛素/IGF信号减弱,透析治疗相关因素，人造血管，透析膜,死亡率, 住院率, 生活质量,白蛋白, 甲状腺素运载蛋白,脂质 CRP,动脉粥样硬化性心脏病, 血管钙化,体重, BMI, 体脂, 肌肉丢失,与生存率相矛盾,PEW,恶病质,蛋白质能量消耗,CKD发生PEW的可能机制,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398,PEW贯穿CKD的整个进程,Protein-Energy Wasting (PEW),18%48%,Up to 75%,U.S. Prevalence,3%,7%,0.5%,4%,Stage 3 肾功能中度下降,Stage 1 肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降,Stage 2 肾脏损害合并 肾功能轻度下降,Stage 4 肾功能严重下降,Stage 5 肾衰竭,90,60,30,15,0,ESRD,130,GFR,1. Kovesdy, Kopple, Kalantar-Zadeh, PEW in NDD-CKD, Am J Clin Nutr 2013 in press 2. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-398 3. Kovesdy, George, Anderson, Kalantar-Zadeh, Am J Clin Nutr 2009; 90:407-14,正常食欲,厌食,PEW-CKD患者死亡的强预测因子,许多慢性消耗性疾病常有蛋白-能量消耗（PEW），主要表现为体内蛋白质持续性降解,以肌肉组织分解为实质，在进展期CKD中常发生,是CKD患者死亡率增加的重要危险因素。 PEW致使CKD死亡率增加不仅仅局限于透析患者，而是在CKD进展伴随GFR波动的各个时期。 前期主要由于致心血管疾病 晚期主要是致感染,Bonanni A et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 1631-1654;,CKD-PEW适用的临床诊断标准,该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357 王海明等.营养学报1986.8（1）,70-74,*体重指数： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI of the healthy population. * *参考人群： 25-34岁中国人上臂肌围中位数262mm,CKD-PEW的适用的临床诊断标准,饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量总氮量(nPNA or nPCR)评估蛋白摄入量,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner Kidney International 2008,血生化 体重 肌肉含量 饮食摄入 建议满足4条中的3条 PEW,PEW 诊断,拟修改为: 表1中的任一条和/或表2中的任一条 (?),透析患者的目标血清白蛋白是多少?,血清白蛋白越高, 生存率越高,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6, suppl 2):S17-S104. Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001, Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201. Shinaberger et al. AJKD 2006,0.21,0.24,0.42,0.88,0.99,1.42,3.06,N= 56,920 血液透析 患者 (7/2001-6/2003),Kalantar-Zadeh et al, Nature Nephrol Review 2011,血清白蛋白: 患者生存的强有力的线性预测因子,蛋白质-能量消耗：超过60%的透析患者,Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications),54,535 名血液透析患者的死亡率 和 BMI,Under-weight,Normal BMI,超重,肥胖,病态肥胖,死亡率最高,蛋白质-能量 消耗,-.5,0,.5,1,DEATH (Log hazard ratio),0,20,40,60,80,100,MAMC percentile,792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率 (2001-06),Noori et al, CJASN 2010,肌肉消耗、上臂肌围减少,体重下降 （低体重、脂肪含量减少伴有蛋白能量摄入减少）,低血清白蛋白 低血清前白蛋白 低血清胆固醇血症,小结,CKD-PEW的临床特征,饮食摄入减少 （至少2个月低蛋白摄入/低能量摄入,PEW 治疗策略,Modified from: Robert et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2011;2:9-25,CKD患者PEW治疗,CKD患者PEW的预防及治疗方案： 应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。,T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84 2005修订版 Ruben D.B et AmJ Nephrol 2006,26(suppl):1-28,-酮酸制剂+低蛋白/优化蛋白饮食治疗优点 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 提高脂酶活性，改善脂代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性 甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,郭志勇等.中国血液净化2006;5(10):724-728,开同+LPD治疗显著提高支链氨基酸水平,-酮酸复合物可纠正血浆异常氨基酸谱，从而促进蛋白合成、抑制蛋白分解。,*,补充支链氨基酸可增加肌肉蛋白合成,Wolfe RR et al. Am J Clin Nutr. 2000 Aug;72(2 Suppl):551S-7S,胰岛素抵抗促进肌蛋白分解,胰岛素抵抗是肌肉分解的重要决定因素。 Siew et al研究证实：胰岛素抵抗标志-the homeostasis model assessment (HOMA) index 与骨骼肌蛋白分解升高直接相关。 胰岛素抵抗使得： 骨骼肌的分解合成骨骼肌蛋白平衡打破 而全身的蛋白的合成与分解却无显著差异 该研究数据来自于以下受试者 无肥胖及糖尿病 C反应蛋白水平处在正常范围（提示无慢性炎症） 接受稳定透析治疗患者,OSullivan, AJ, JJ Kelley. Kidney International 2007(71);98-100.,开同+LPD治疗提高胰岛素敏感性,钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同三个月后，胰岛素敏感性改善,GW et al. N Engl J Med, 1991; 324, 78-84,炎症因子IL-6协同SAA破坏胰岛素/IGF-1信号作用,研究证实：IL-6与血清淀粉样蛋白A（SAA）通过增加SOCS3(细胞因子信号转导负调控蛋白3)的转录和表达， 破坏胰岛素/IGF-1（胰岛素样生长因子）的信号作用，而该作用结果是导致肌肉蛋白水解。,Carrero JJ et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Dec;4 Suppl 1:S49-55,Chen W ,et al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7,开同+LPD治疗显著降低腹透患者的炎症指标,此研究中，IL-1,IL-6,TNF均无统计学差异，CRP有统计学差异,Decline versus Baseline,CRP (%),-40,-30,-20,-10,0,Di Iorio et al. (2003),Giordano et al. (2008),-50,Bergesio et al. (2005),Teplan et al. (2006),临床研究:,开同+LPD治疗显著降低炎症指标,Bergesio et al. (2005): 开同+VLPD,P0.05 Teplan et al. (2006):开同+LPD,P0.02,开同+LPD治疗明显纠正代谢性酸中毒,Aparicio, M et al. (1990):Compliance with low-protein diet by uremic patie