慢阻肺稳定期的药物治疗.pptx

慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,孙永昌 北京大学第三医院,COPD的治疗目标 -2016 GOLD,减轻 症状,降低 风险,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016),慢阻肺稳定期治疗措施,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟 与患者自行戒烟相比，医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促进戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、2-受体激动剂、茶碱或联合治疗 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B） 流感疫苗 氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术,教育与管理：戒烟,药物治疗,非药物治疗,非药物治疗,氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min, 15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO255%）,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,康复治疗,各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 -改善活动耐量（A类证据） -减轻呼吸困难程度（A类证据） -提高生活质量（A类证据） -降低住院率及缩短住院时间（A类证据） -减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁（A类证据） -提高生存率（B类证据）,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,康复治疗的内容,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,呼吸生理治疗,全身性运动：步行、爬楼、踏车 呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等,肌肉训练,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,营养支持,教 育,精神治疗,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素 少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,主要内容,2015 GOLD的管理目标 慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,稳定期治疗药物分类,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量 根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药,GOLD 2015推荐,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),药物治疗的关键点,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,原则：稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化，以减轻症状和改善生活质量为目的 支气管舒张剂：是控制慢阻肺症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防、减轻症状和急性发作 疗效：现有慢阻肺治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,如何看待药物治疗在慢阻肺治疗中的作用,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制慢阻肺症状的主要治疗措施（A类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,支气管舒张剂,茶碱类,吸入抗胆碱能药物,2-受体激动剂,LAMA+LABA,ICS/LABA,异丙托溴铵,噻托溴铵,短效,长效吸入,长效口服,氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,丙酸倍氯米松/福莫特罗,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,疗效好，副作用少 与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗 吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（A类证据） 与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,治疗基础用药,短效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,非选择性M-R拮抗剂,十余分钟，30-90分钟达高峰,6-8小时，长于2-受体激动剂,2-4喷（20g/喷），每天3-4次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,异丙托溴铵,有何副作用,名称,现有剂型,在慢阻肺中的应用,起效时间,药效持续时间,作用机制,如何使用,治疗基础用药,长效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,M3-受体、M1-受体拮抗剂,24小时以上,18g，每天1次,噻托溴铵,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,作用机制,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少慢阻肺急性加重频率和改善肺康复训练效果,Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16. Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,抗胆碱能药物在COPD的作用,阻力1/半径4,组胺 半胱氨酰白三烯 前列腺素 D2,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,胆碱 能“张力”,2激动剂,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,噻托溴铵长效抗胆碱药的药理作用机制,M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,副交感神经节,乙酰胆碱,直接扩张支气管 气道平滑肌,烟碱受体 (+) M1-受体 (+),M2-受体 () M3-受体 (+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体,Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392 Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117: 63S 66S,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,噻托溴铵的临床应用,持续改善肺功能、提高运动耐量 减轻症状、改善健康生活质量 减少急性加重，肺炎风险更低 一天一次、使用方便、依从性高,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,常作为“救急”药物，按需使用,短效2-受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,数分钟，15-30min达高峰,4-6小时,1-2喷（100g/喷，不超过8-12喷/24h）,肌肉震颤，心动过速,气雾剂、片剂,沙丁胺醇、特布他林,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,起效时间,有何副作用,规律使用，药效不会减低（A类证据）,长效2-受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,3-5min,12小时以上,4.5-9g，每日2次,干粉剂,福莫特罗,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,起效时间,2-受体激动剂注意事项,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,茶碱类药物的临床应用,口服：每日不超过1.0克 - 氨茶碱6-10mg/Kg/d - 茶碱缓释片：200-600mg/d 常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15g/ml - 治疗作用：5g/ml - 副作用明显增加：15g/ml,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,影响茶碱代谢的因素,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,吸烟 饮酒 药物：抗惊厥药，利福平等,血药浓度,血药浓度,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和2-受体激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证据）,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,口服糖皮质激素,对于稳定期慢阻肺D患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗（A类证据） - 疗效尚无定论 - 副作用多（尤其是激素性肌病） 对于慢阻肺患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,吸入糖皮质激素,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,适应症,评价,长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降 有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生 活质量（A类证据） 但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重,适合于FEV150%预计值（级和级）并且有临床症状及 反复加重的患者（A类证据）,其他药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,祛痰药与镇咳药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。 慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,对于慢阻肺患者而言，咳嗽有时是件很麻烦的问题 咳嗽具有明显的保护性作用 在慢阻肺稳定期不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,镇咳药,祛痰药（粘液溶解剂）,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),抗氧化剂与免疫调节剂,慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻肺的病理生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，可以降低慢阻肺反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,中 国 哮 喘 联 盟 China Asthma Alliance,,免疫调节剂对降低慢阻肺急性加重严重程度，减少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,免疫调节剂,抗氧化剂,疫苗,流感疫苗可以减轻慢阻肺的严重程度和病死率（A类证据）。 可每年给予一次（秋季）或两次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类