呼吸系统疾病总论ppt课件.ppt

南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 呼 吸 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,呼吸系统疾病总论,2006年中国城市主要死亡原因,死因 构成比 恶性肿瘤 27.23 脑血管病 20.81 心脏病 16.49 呼吸系病（不含PCa） 13.1 损伤和中毒 6.69 消化系统 3.37,呼吸系统疾病是常见病多发病,2006年中国农村主要死亡原因,死因 构成比 恶性肿瘤 20.00 脑血管病 18.57 呼吸系病 16.4 损伤和中毒 11.77 心脏病 10.78 消化系统 4.20,肺癌恶性肿瘤第一位,原发性支气管肺癌已上升至全球最常见的恶性肿瘤 中国肺癌状况尤为严峻，肺癌发病率每年增长26.9%，死亡率在过去30年间上升了465%,WHO数据,/gho/mortality_burden_disease/en/,Causes of death: schaemic heart disease, stroke, chronic obstructive lung disease and lower respiratory infections have remained the top killers during the past decade. Lung cancers (along with trachea and bronchus cancers) went up to become the 5th leading cause of death in 2012, killing 1.1 million men and 0.5 million women in 2012.,健康危害很大 防治任务艰巨,1、细菌耐药临床治疗难题； 2、支气管哮喘明显增加； 3、COPD居高不下（40岁以上人群超过8%）； 4、结核病尤其耐药菌增多； 5、肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注； 6、肺间质疾病、免疫低下性肺部感染日见增多； 7、艾滋病主要死亡原因为肺部感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎； 8、新的病种出现（SARS、人禽流感、新型H1N1流感）等。,呼吸系统的解剖结构,下呼吸道 右侧：上、中、下叶 左侧：上、下叶,上呼吸道 从鼻腔到环状软骨，包括鼻,咽,喉,下呼吸道:气管至呼吸性细支气管末端。,气体传导气道,气体交换气道,肺泡：总数3亿7.5亿个，内表面积100m2 直径约0.25mm，肺泡壁厚0.210,呼吸系统的血供特点,肺的血液循环特点： （有两组血管供应） 肺循环气体交换的功能血管 低压(体循环的1/10)、低阻、高容； 体循环支气管动、静脉，气道和脏层胸膜的营养血管。 淋巴循环丰富：易栓塞、肿瘤转移好发。,1.厚度6层1m厚： 呼吸膜厚度气体交换 2.面积： 呼吸膜面积气体交换。,呼吸膜,CO2,O2,胸肌和膈肌； 原动力:呼吸运动是肺通气的原动力。 直接动力:肺内压与 外界大气压间的压力差。,呼吸肌,呼吸中枢,脑干 大脑皮质,与外界相通，10000升天气体进出肺脏，故外界的各种微生物、异性蛋白、过敏原以及有害气体皆可吸入肺部造成病害。 通过血液循环与全身各器官相通，其它器官的感染，肿瘤细胞可到达肺脏，可以造成多发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。,总 结, 肺通气功能： 通气量，分为肺通气量和肺泡通气量 肺通气量=潮气量呼吸频率 肺胞通气量=（潮气量死腔）呼吸频率 深呼吸要比浅而快的呼吸有效。,呼吸系统的功能, 肺换气功能：,当空气进入肺泡后，与肺毛细血管内血液进行气体交换，气体从分压高处向分压低处弥散，氧从肺泡弥散到肺毛细血管，二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡。 弥散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧发生要晚。,呼吸系统的功能,呼吸系统的防御功能,物理 化学 细胞免疫 体液防御,呼吸系统的防御功能,物 理 鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、粘液-纤支运输系统、支气管收缩。,呼吸系统的防御功能,化学： 溶菌酶、 乳铁蛋白、 蛋白酶抑制剂、 抗氧化的谷胱甘肽、 超氧化歧化酶。,呼吸系统的防御功能,细胞吞噬： 肺泡巨噬细胞、 多形核粒细胞,呼吸系统的防御功能,免 疫： B细胞分泌IgA、IgM； T细胞介导的迟发型变态反应，杀死微生物和细胞毒作用。,影响防御功能的原因,会厌功能障碍引起误吸 中枢神经系统疾病引起咳嗽反射消失 吸烟引起气道纤毛-粘液运输系统破坏 免疫功能低下,影响呼吸系统疾病主要相关因素,一、大气污染和吸烟： 农村与农民： 燃烧干草做饭、冬天烧柴取暖 吸烟率高 粉尘环境作业 慢支、肺气肿及肺心病发病率高,在城市： 工业废气与吸烟 工业废气中的致癌物质是引起肺癌发病率增加的重要因素。 吸烟者慢支发病率较非吸烟者高2倍，肺癌发病率高4倍。,二、吸入变应原增加： 宠物饲养； 空调机的真菌； 城市绿化花粉孢子； 细菌、病毒等； 地毯、窗帘； 被动吸烟、汽车尾气中氮氧化物； 化工原料、药物； 食物添加剂等。,三、感染病原学变异与耐药性增加： 1、（肺）结核病： 我国患病人数全球第二，肺结核有500万，150万人具有传染性，感染耐药菌者达17%。 2、细菌性肺炎： 病死率明显下降，但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株的变异和耐药有关。,3、病毒感染性疾病： 由于没有防治病毒的特异有效方法，并没有下降趋势 2003年爆发SARS 2009年的H1N1流感 近2年禽流感, H5N1 中东呼吸综合征（MERS）,三、感染病原学变异与耐药性增加：,4、较少见的有病原体： 军团菌、支原体、衣原体、病毒 和非结核分支杆菌等。 5、与免疫低下、缺陷相关的病原体： 真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等。,三、感染病原学变异与耐药性增加：,呼吸系统疾病的诊断,病史和体检是基础； X线和CT胸部检查有特殊、重要的作用； 结合实验室及其他特殊检查进行全面综合分析。 力求作出病因、解剖、病理和功能诊断。,呼吸系统疾病的诊断,病 史： 流行病学（SARS、PTB、H1N1）、 职业接触史（粉尘、花粉）、 个人史（吸烟、服药：胺碘酮、ACI药、B受体阻断药） 家族史：asthma、IPF 主诉,按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类：急性8周,常见症状-咳嗽, 急起干咳伴声嘶、发热：急支、喉炎、气管炎？ 长年咳嗽、秋冬加重：COPD？ 急性咳嗽伴胸痛：肺炎？胸膜炎？ 体位改变咳嗽加剧：支气管扩张？肺脓肿？ 发作性干咳（尤其是夜间规律发作）：CVA？ 高调干咳伴呼吸困难：肺癌？ 持续、逐渐加重的干咳伴气促：特发性肺纤维化、肺泡癌？,咳痰,性状、量、气味 白痰转为脓痰细菌感染 大量黄脓痰肺脓肿、支气管扩张 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫痰肺水肿 红棕色胶冻样痰肺炎克雷白菌 脓痰恶臭厌氧菌感染 咖啡样痰肺阿米巴病 果酱样痰肺吸虫病,常见症状-咯血（hemoptysis),喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。 少量咯血 24h500ml,或一次咯血量100ml 咯血和呕血鉴别, 多见于呼吸系统疾病： 肺结核、支气管扩张、肺癌 急性支气管炎、肺炎、肺血栓 循环系统：二尖瓣狭窄、肺栓塞,常见症状-咯血（hemoptysis),常见症状-呼吸困难（dyspnea),主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；客观上呼吸频率、节律和深度异常。 严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀 肺源性呼吸困难 气道、肺、胸膜、呼吸肌的病变 吸气性（三凹征）：喉头水肿、喉气管炎症、上气道肿瘤侵犯 呼气性：哮喘、喘息性支气管炎 混合性,肺源性呼吸困难,分急性、慢性、反复发作性 急性气促伴胸痛-肺炎、气胸、胸腔积液。 慢性进行性呼吸困难-COPD、IPF 发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音-支气管哮喘。 不明原因呼吸困难-肺栓塞。,常见症状-呼吸困难（dyspnea),心源性呼吸困难 循环系统引起,夜间阵发性呼吸困难 神经精神性或肌源性呼吸困难 器质性颅脑疾患及精神心理疾病（癔病） 中毒性呼吸困难 酸中毒 血源性呼吸困难 重度贫血,常见症状-胸痛（chest pain),胸痛 心源性 急性冠脉综合症、心肌梗死、主动脉夹层 肺源性 胸痛伴高热-肺炎 壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛-肺癌。 突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难-肺栓塞 双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关-胸膜炎 剧咳或屏气时突然发生剧痛-自发性气胸 纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛,常见体征,三凹征 吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 喉、气管与大支 气管狭窄与阻塞,09:20:50,41,罗音的产生机制,常见体征-啰音,体征,干、湿罗音：支气管炎 水泡音：肺炎 Velcro音：IPF 实变体征：肺炎 气管移位：胸腔积液、气胸、肺不张 肺外表现,杵状指趾,呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；血沉、降钙素原、C反应蛋白 过敏性因素、曲霉或寄生虫感染:嗜酸性粒细胞增加 抗体检测：军团菌、支原体抗体阳性且滴度4倍以上升高 抗原检测：G实验、GM实验,常见辅助检查-血液检查,内容： 病原微生物检查 脱落细胞学检查 合格标本： 低倍镜视野下，上皮细胞25个； 可信度高的标本： 环甲膜穿刺标本 经纤支镜防污染保护套毛刷标本 致病菌的判定： 痰标本定量:107cfu/ml，防污染保护套：103cfu/ml,痰液检查,TB,影像学检查 X线：,CT：,CTPA,支气管造影,肺血管及支气管动脉造影：,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,1、某些肺部疾病的早期诊断 2、通气功能障碍的分型、评价 3、弥散功能的测定及评价 4、临床药物疗效评定及筛选 5、呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定 6、外科手术耐受性评价等,肺功能检查,肺功能检查：,最大吸气后能呼出的最大气量。,平静呼气后能吸入的最大气量。,补呼气后，肺内不能呼出的残留气量。,平静吸气后所能吸入的最大气量。,平静呼气后能继续呼出的最大气量。,深吸气后肺内所含有的总气量。,平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量。,平静呼气后肺内所含有的气量。,阻塞性和限制性通气功能障碍的区别,VC RV TLC RV/TLC FEV1 FEV1/FVC MMEF,或正常 正常或 , 正常或 正常或 正常或 正常或,阻塞性COPD,限制性IPF、胸膜疾病,注：VC为肺活量，RV为残气量，TLC为肺总量，FEV1为第一秒用力呼气容积，FVC为用力肺活量，MMFR为最大呼气中期流速,胸腔穿刺,胸腔胸液检查,常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液 结核性与恶性胸液的鉴别:溶菌酶、腺苷脱氨酶、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞,区别漏出液和渗出液,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别,Pleural Fluid Cytology,恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞,支气管镜,能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等 黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查 支气管肺泡灌洗（BAL），灌洗液检查 介入治疗 通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤 借助纤支镜的引导还可作气管插管,纤支镜,纤支镜活检； 超声引导活检； CT引导活检； 经胸腔镜活检； 开胸活检。 胸膜活检术,胸膜活检及肺活检,急性上呼吸道感染,是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 人群普遍易感，常见病原体为病毒，少数是细菌 其发病无年龄、性别、职业和地区差异。 一般病情较轻，病程较短，预后良好。 但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症,概况（acute upper respiratory infection),全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。,流行病学,急性上呼吸道感染超过80%由病毒引起。 常见：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等 后期多合并细菌感染 呼吸道抵抗力密切相关，与淋雨、受凉、劳累及辛辣刺激 病理：鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出。,病因和发病机制,临床表现-普通感冒（common cold）,又称急性鼻炎，鼻咽部卡他症状为主要表现 起病较急，喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，可有咳嗽、咳少量痰，咽干、咽痒或烧灼感，有低热、不适、轻度畏寒和头痛。 检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经57天痊愈。,临床表现-病毒性咽炎和喉炎,咽部发痒和灼热感，咽痛不明显，当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，可咳嗽； 急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。 体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。,多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人 表现为明显咽痛、发热、病程约为一周。 检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。,临床表现-疱疹性咽峡炎,夏季好发，儿童多见， 通过游泳传播 发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程46天,临床表现-咽结膜热,多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。 起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。 检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。,临床表现-急性扁桃体炎,实验室检查 血象、病原学检查、胸片 【并发症】 并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管 支气管炎。部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。,1、有鼻咽部卡他症状 2、鼻腔粘膜、咽部充血 3、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓 4、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有 灰白色疱疹及浅表溃疡 5、血常规正常或偏低X线胸部无异常 结合流行病学史,诊断要点,过敏性鼻炎 临床上很像“伤风”，所不同的是起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟至12小时内症状消失。检查见鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。,鉴别诊断,流行性感冒 是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙丙三型流行性感冒病毒，有明显的流行史，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛，全身症状重而呼吸道症状轻，病程短，有自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏患者易并发肺炎。,急性传染病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初期常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。,鉴别诊断,上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。,治 疗,对症治疗 发热：对乙酰氨基酚 鼻塞、流涕：伪麻黄碱 清热解毒：口服 怀疑流感病毒：利巴韦林、奥司他韦 细菌感染表现：白细胞升高、咽部脓苔、咳黄脓痰、脓性鼻涕，选择青霉素、一代头孢、喹诺酮或大环内酯类,治 疗,坚持有规律的适合个体的体育活动，增强体质，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。注意上呼吸道感染患者的隔离，防止交叉感染。,预 防,急性支气管炎,急性气管 支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘膜的急性炎症。 临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。,概 况,感染 病毒：腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 非典型致病体：支