临床如何进行易损斑块干预ppt课件.ppt

临床如何进行易损斑块干预,卒中是多病因构成的临床综合征,卒中的分类及病因,穿支闭塞,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,低灌注/ 栓子清除下降,载体动脉 堵塞穿支,动脉到动脉 栓塞,混合型,发病机制,危险因素,可改变的因素 不可改变的因素,可干预的 高血压 血脂异常 吸烟 糖尿病 既往脑卒中或TIA 心房纤颤 酒精滥用 代谢综合征 心脏病 (MI, CHF, PFO) 颈动脉疾病 镰状细胞贫血 RBC 计数高,绝经期 肥胖 缺乏体力活动 同型半胱氨酸水平升高 社会经济状况低下 可卡因和静脉吸毒 阻塞性睡眠呼吸暂停 不可干预的 年龄 性别 种族/种族划分 遗传,Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,卒中的危险因素,心源性栓塞危险因素的定义,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块,低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流,说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞,临床如何判定易损斑块,临床表现 脑形态学检查 斑快稳定性识别 TCD(MES) hsCRP,经典易损斑块的特点,1.薄纤维帽 2.大量巨噬细胞浸润 3.平滑肌细胞变少 4.大脂质核 5.无明显狭窄,临床如何判定易损斑块,临床表现： 栓塞：应明确栓子不是来源于心脏及体循环 低灌注/栓子清除力下降 AT穿支病变导致的梗死/TIA 脑形态学检查 斑快稳定性识别 TCD(MES) hsCRP,临床如何判定易损斑块,临床表现 脑形态学检查：可表现为：流域性梗死、分水岭梗死、穿支梗死、皮层下多发性梗死 斑快稳定性识别 TCD(MES) hsCRP,脑形态学检查,a.区域梗死,b.显著皮质下梗死,c.弥散小梗死灶,d.边缘带梗死,栓塞 易损斑块脱落,栓塞 易损斑块脱落,栓塞+穿支闭塞,低灌注/栓子 清除能力下降,临床如何判定易损斑块,临床表现 脑形态学检查 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA TCD(MES) hsCRP,斑快稳定性识别,颈部血管B超,等回声斑块,混合回声斑块,斑快稳定性识别,MRI 和18F-FDG PET 融合技术,CTA,MRA,DSA,临床如何判定易损斑块,临床表现 脑形态学检查 斑快稳定性识别 TCD(MES) hsCRP,MES,临床如何判定易损斑块,临床表现 脑形态学检查 TCD(MES) 斑快稳定性识别 hsCRP：通常3mg/L,卒中二级预防策略 “ASA”抗血小板药、他汀、降压药,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,卒中/TIA后强化他汀治疗,临床如何进行易损斑块干预,Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Systomatic carotid Stenosis 氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄的栓子,循证医学证据,CARESS: 研究设计,随机、双盲、安慰剂对照、平行组 (n100),D1,D2,D7 1,氯吡格雷 N50,R,所有病人从第1天到第71天都服用ASA 75 mg o.d.,安慰剂 N50,D-1,MES 检测,MES 检测,ASA +CLO 300 mg,ASA + CLO 75 mg o.d.,ASA + 安慰剂,ASA + 安慰剂 o.d.,筛查,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第1天,第7天,氯吡格雷显著减少近期有症状的 颈动脉狭窄患者MES的发生率,主要终点事件: 在第1天和第7天MES+的病人数,RRR 25.2% p = 0.078,RRR 37.3% p = 0.011,MES+（阳性）的病人数,与单用ASA比较，氯吡格雷联合ASA 治疗显著降低每小时MES的频率,72.7,43.8,0,20,40,60,80,100,第2天,RRR 39.8% P = 0.005,MES 百分比 (%),MES-阳性患者,74.1,56.0,RRR 24.4% P = 0.065,5.9,1.8,0,2,4,6,8,10,RRR 61.4% P = 0.001,MES 发生频率 (MES/小时),MES 发生频率,9.5,3.3,RRR 61.6% P0.001,1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340.,第7天,第2天,第7天,*所有患者接受 ASA每日 75 mg,CARESS 结论,对症状性颈动脉狭窄病人在每日75mg阿司匹林的基础上,每日加用75mg氯吡格雷(首次负荷量300mg),可以： 增加氯吡格雷可以减少症状性颈动脉狭窄病人的MES 增加氯吡格雷没有更多的出血事件,CLopidogrel plus ASA for Infarct Reduction in acute stroke / TIA patients with large artery stenosis and microembolic signals 氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较,循证医学证据,CLAIR: 研究设计,研究人群： 1.卒中/TIA 7天 2.CT排除颅内出血和颅内肿瘤 3.有TCD或MRA检测证实的供应相应脑区的颅内外ICA或MCA显著狭窄 4.MES 阳性 (根据当地中心),氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天， MES的阳性率显著降低达42%,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天， MES阳性率进一步显著降低达54.4%,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药,缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,SPARCL：研究设计,4732名患者,双盲阶段,主要终点 致死或非致死卒中,TIA短暂性脑缺血发作；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,循证医学证据,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要终点：卒中或TIA,23,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要终点：主要冠脉事件,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,8,6,4,2,主要冠脉事件(%),0,安慰剂,阿托伐他汀,35,调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87), P=0.003,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,结论,SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 阿托伐他汀80mg/天与安慰剂相比，出血性卒中发生率略有升高，但总体是获益的,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,ATROCAP试验： 立普妥 20mg/d能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,立普妥(晶体型阿托伐他汀钙) 20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,循证医学证据,卒中/TIA危险分层及他汀干预策略,其它缺血性卒中或TIA （除外心源性栓塞）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 有颅内外动脉狭窄的证据,缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 介入治疗,临床描述,强化降脂,2