保留胰头的十二指肠切除ppt课件.ppt

保留胰头的十二指肠切除（PSD）,我国2002年首次报导3例， 现共有8例，5例有并发症,手术方法： 1、Kocher切口充分游离十二指肠外侧和后 缘 及胰头。 2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二 脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十 二指肠。 3、术中二十指肠乳头的辨认，（1、未保留 十二指肠乳头；2、保留十二指肠乳头）,手术指征： 1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室， 无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。 2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克 隆氏病、GIST第三部或第四部十二指肠平 滑肌肉瘤。 3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻 近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹 膜后脂肪肉瘤。,注意： 1、PSD术中保留胰头血供：胃十二脂肠动 脉；胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。 2、十二指肠乳头的辨认。 3、术中冰冻活捡，可能中转至PD。 4、排除胰管分离情况。,结论：PSD可作为十二指肠良性病 变的一种安全的手术方式 选择。,Caroli病的诊断及外科治疗,特征： 1、肝内胆管节段性扩张； 2、伴有或不伴有肝内胆管结石； 3、发作性胆管炎； 4、肝脓肿； 5、有较高的癌变率； 6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。,病 因：不明 流行病学：主要病例来自东方,病理生理： 体液的丢失和水电解质酸碱平衡 紊乱：3000ml/天； 狭窄和扩张以及合并结石引起的 问题。,诊治情况： 认识不深，易于误诊； 诊断错误导致治疗不当：1、反复不当手术；2、反复发作胆管炎；3、延误治疗、癌变。 中山大学附属一院误诊率达60%，首次就医诊断正确率40%。,主要症状： 腹痛伴畏寒、发热； 梗阻性黄疸； 腹部包块。,外科治疗： 1、彻底切除扩张的肝内胆管是获 得治愈的关键。 2、弥漫性病变首选肝移植。 3、癌变者应当按胆管癌进行治疗。,肝门部胆管癌外科治疗,发生占肝外胆管癌50%-60%；根治性切除率低40%左右； 术后5年生存率10-40%； 治疗未规范,主要影像学： BUS；PTL-CT 了解： 胆管侵犯范围； 门静脉肝动脉有无侵犯； 淋巴结转移情况； 肝萎缩。,基本术式： 肝十二指肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。,肝切除围手术期的营养支持,术后营养开始时间： 术后24-48小时，即水电解质酸碱平衡紊乱得到初步纠正后才进行。,供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂 供氮物质：氨基酸,葡萄糖： 每日需要量250-300g/L，肝硬化时200-250g/L，需要胰岛素,脂肪乳剂：中长链 力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能严重损害，黄疸，血脂升高，TBIL51mmol/L 1g/kg,氨基酸： 每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支链氨基酸）为主。 肝功能损害严重： 出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。,肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。 PN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。,肝切除术后早期EN： 小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复 术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠 吸收功能在术后早期即已恢复 术后6-12h小肠就能接受营养输入,途径： 口服，鼻胃管、鼻肠管、造口,原发性肝癌的手术治疗,手术是主要方法,肝切除的现状和前景 1、判断维持足够功能下可切除任何 部位的肝脏。 2、尽量应用解剖性肝切除（术中超 声定位，染料）。 3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的 楔形切除及肿瘤切除。,肝切除术中出血的控制,1、解剖性肝切除术,2、肝血流各种阻断技术 Pringles法； 保留肝动脉的pringles法； 半肝血流阻断法； 全肝血流阻断； 肝静脉控制和不阻断下腔静脉的 全肝血流阻断。,3、低中心静脉压技术,4、肝实质离断技术,5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔 静脉前间隙约1cm宽的无血管区 优点： 1、增加了肝癌的切除率 2、符合无瘤原则 3、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝 4、减少手术出血量 5、可使断肝的切线在最短的距离上进行 6、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉 7、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉,恶性阻塞性黄疸的术前减黄,术前减黄10天可有效降低恶性低位胆道梗阻的TB水