课件：溶贫检查.ppt

1某女5岁，发育迟缓，活动后气短，昨日感冒后症状加重，并出现巩膜黄染而入院治疗。,资料一,血液分析仪检验结果如下：RBC2.41012L，Hb65gL，Hct0.2，MCV80fl，MCH27pg，MCHC325gL，RDW15%，WBC10.8109L，LCR72%，MCR8%，SCR20%。 显微镜检查结果报告：血涂片上有球形红细胞30%左右。Ret 6.9%。,实验室检查,体检发现病人面色萎黄、黄疸、肝、脾肿大。其母亲及外公青年时代也有类似经历，外公曾患“胆结石” ，并已做胆囊摘除。,其他信息,（1）该病人红细胞有何异常？与黄疸有何关系？ （2）生化检测结果：ALT45 UL (40 UL)，TBIL115molL，CB7.0molL，UCB108molL。其他指标大致正常。试判断其黄疸的类型。,问题,2某青年突发寒战、头疼等症状，继之排出酱油色尿液。既往于感冒后或清晨起床后也有类似表现。查体肝、脾轻度肿大，贫血貌。,资料二,血液Ret5.6%，蔗糖水溶血试验及酸溶血试验均为阳性，Coombs试验阴性；尿液Rous试验阳性。,实验室检查,（1）请对本病作出初步诊断，关键依据是什么，理论上排除了哪种疾病？ （2）试简单叙述本病的发病机制。 ,问题,血红蛋白尿,第二节 溶血性贫血的 实验室检测,hemolytic anemia, HA,是指各种原因导致红细胞生存时间过短、破坏增加，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。,一、 HA的定义,Hemo,血；lyse，细胞溶解； heme,血红素； globin,珠蛋白；Hemopexin,Hx 血红素结合蛋白；hemochrom,血色素 Haematology,血液（病）学；hemopathy，血液病,二、HA的分类,多为红细胞外在因素异常，如免疫、药物、生物、物理因素等。,（一）按病因和发病机制分类,多为遗传性红细胞内在缺陷，包括膜、酶、血红蛋白合成异常所致的溶血性贫血。,先 天 性,获 得 性,（二）按主要的溶血部位分类,1血管内溶血 多为急性发作，以获得性溶血性贫血多见。 2血管外溶血 为红细胞被单核-吞噬细胞系统清除增加，多为慢性经过，常伴脾肿大。严重的溶血二者常同时存在。,（三）根据溶血发生的急缓及病程进行分类：急性和慢性,有急症！,三、HA的诊断程序,1.临床表现：贫血、黄疸、肝脾肿大、血红蛋白尿等,（一）是否为HA？,（1）血浆游离血红蛋白检测 是判断血管内溶血的指征。 （2）血清结合珠蛋白（haptoglobin,Hp）检测,诊断程序,是否为HA?,溶血的证据,2.实验室检查,Hb,Hb+Hp,hemiglobin,Hi,gobin,metheme,Alb等,methemalbumin,肾,血红蛋白尿,含铁血黄素,肝Hp,Hp,2.实验室检查,溶血的证据,诊断程序,知识链接,Hp由肝脏合成，与血浆中的游离血红蛋白结合形成复合物，不能从肾小球滤过，而在单核-吞噬细胞系统和肝内被消除。 溶血时血浆中的血红蛋白与Hp结合增多，使血清中结合珠蛋白减少。见于各种溶血，尤其是血管内溶血。,严重肝病、先天性无结合珠蛋白血症，传染性单核细胞增多症等Hp也明显减低，此时不能以此指标判断有无溶血。 Hp为急性反应时相蛋白，感染、创伤、SLE、恶性肿瘤、类固醇治疗、妊娠、胆道堵塞等可增加。此时如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。,知识链接,（3）血浆高铁血红素白蛋白检测 经Hp结合后剩余的游离血红蛋白被氧化而成高铁血红蛋白（hemiglobin,Hi），再分解为珠蛋白(gobin)和高铁血红素(metheme)，后者与血浆白蛋白或血红素结合蛋白结合形成高铁血红素白蛋白(methemalbumin) 。,溶血的证据,血中的高铁血红素白蛋白转换缓慢，是血管内溶血后血浆中停留最久的、来自红细胞的色素，可持续存在数天，最后由肝细胞摄取。它的出现表明较严重的血管内溶血，只有在Hp完全被消耗才会出现。正常人呈阴性,（4）尿含铁血黄素试验（Rous试验） 当血中游离的血红蛋白通过肾小球滤过后，可被肾小管上皮细胞摄取，分解为含铁血黄素。此种上皮细胞脱落后，随尿液排出，可取尿沉渣用普鲁氏蓝反应加以证实。含铁血黄素中的高铁离子呈蓝色颗粒形式。正常人呈阴性。,溶血的证据,尿含铁血黄素细胞管型,Rous试验阳性提示慢性血管内溶血，如PNH，可持续数周。 ,（ 5 ）红细胞寿命测定 半寿期为 2532天。HA时缩短，约为14天。再障时约为1529天。 骨髓反应性增生 骨髓红系代偿性增生、周围血Ret增加。,溶血的证据,（二）确定主要的溶血部位 （三）溶血的病因学分析 依据病史找线索，注意病人的年龄、种族、职业、病史、饮食、药物史、家族遗传史、婚姻史、生育史等。,诊断程序,血管内、外溶血的表现与特征,四、常见HA的实验室诊断,（一）遗传性球形红细胞增多症,hereditary spherocytosis, HS HS是一种红细胞膜蛋白基因异常所致的遗传性溶血病， 75%呈常染色体显性遗传， 25%呈常染色体隐性遗传。是由第8号染色体短臂缺失引起的分子病变。,锚蛋白缺陷。 收缩蛋白缺陷。 收缩蛋白与锚蛋白连接缺陷 骨架蛋白缺乏。 收缩蛋白与锚固定骨架蛋白 连接缺陷及其分子病变。,发病机制,染色体缺陷主要导致,阴离子转运蛋白,红细胞膜结构示意图,红细胞呈球形，变形性和柔韧性减低。 大量滞留在脾索内，处于氧、糖、pH均较低的环境中，易于被破坏溶解，发生血管外溶血。,结果,发病机制,贫血、黄疸和脾肿大，感染或持久的重体力活动也可诱发溶血加重，甚至发生再障危象。 青少年者生长发育和骨骼发育受影响。 半数以上病人并发胆红素性胆石症。,临床表现,HS,1.血管外溶血的表现 2.球形红细胞20% 3.反映膜缺陷的试验 (1)红细胞渗透脆性试验（osmotic fragility test）,红细胞渗透脆性试验,参考范围 开始溶血：0.42%0.46%（4.24.6g/L）NaCL 完全溶血0.28%0.34%（2.83.4g/L）NaCL 导致溶血的NaCl浓度提前2个试管的梯度，表明脆性增加,作为HS初步过筛试验,红细胞渗透脆性试验,(2)酸化甘油溶血试验（acidified glycerin hemolysis test，AGLT） 在酸性低渗甘油溶液的环境中，由于红细胞膜蛋白及膜脂质的缺陷，比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%的时间（AGLT50）明显缩短（25秒-150秒），（正常人AGLT50大于290秒）。 AGLT对诊断HS具有很高的灵敏度及特异性。但有约47%的温抗体型AIHA也呈阳性。,反映膜缺陷的试验,(3)高渗冷溶血试验（hyperosmotic cold hemolysis test ） 测定红细胞在不同浓度的高渗缓冲液中，从37oC水浴立即置于0水浴时的最大溶血率。,在高渗状态下，温度骤然变化影响红细胞膜脂质流动性，并可累及膜磷脂与膜骨架蛋白的结合位点，红细胞易破裂、溶血。HS溶血率明显增加。珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病明显降低。自身免疫性溶血性贫血基本正常。,反映膜缺陷的试验,4 家族史，与AIHA鉴别 5 有条件者最好进行红细胞膜结构分析或基因诊断。,检验诊断项目,继续讨论病例1 （3）进一步实验室检查发现：红细胞渗透脆性试验阳性，酸化甘油溶血试验及高渗冷溶血实验阳性。请判断溶血的原因。 （4）此病如明确诊断，最好做哪些检查？须排除哪种溶血性贫血？依据是什么？,（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症,paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH,为获得性造血干细胞GPI-A基因突变, 造血干细胞及其分化过程中产生膜缺陷，引起的溶血性疾病。累及几乎所有血细胞。 GPI-A基因-糖化磷脂酰肌醇-锚基因，位于染色体Xp2.2.1 glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI,发病机制,表现为,糖肌醇磷脂一锚蛋白减少 乙酰胆碱脂酶减少 补体调节蛋白(CD55、CD59 )不能被GPI锚连于细胞膜上 而减少或缺乏。 有缺陷的红细胞对自身补体（C3）的敏感性增高，易遭补体攻击 血管内溶血。,发病机制,PNH,CD59又称反应性溶血膜抑制因子，可阻止膜攻击复合物的组装。 CD55又称衰变加速因子。抑制补体C3转化酶的形成及其稳定性。,与睡眠有关的慢性、间歇性溶血发作，红蛋白尿，伴头痛及周身疼痛。中度、重度贫血。伴有全血细胞减少（感染）和反复血栓形成。皮肤有含铁血黄素沉积，皮肤常呈暗褐色。,临床表现,精神紧张，过度劳累，呼吸道感染，酸性饮食或药物，如维生素C、阿斯匹林、苯巴比妥、磺胺类药物，月经前后均可诱发溶血发作。在PNH病人中约有20%与再生障碍性贫血（再障）相互转化，常称再障阵发性睡眠性血红蛋白尿（AAPNH）综合征。,临床表现,1尿隐血、尿含铁血黄素试验（Rous test）阳性。重要的筛检指标。 2蔗糖溶血试验（sucrose hemolysis test），敏感度高，但特异性差，仅作为PNH过筛试验。 3酸化血清溶血试验（acidified-serum hemolysis test），又称Ham试验。为本病的特异性确诊试验。,检验诊断项目,4其他 蛇毒因子溶血试验敏感性比Ham试验强，特异性亦较强。 5.最敏感、最特异的指标是红细胞和粒细胞上CD55（红）、CD59（粒）表达的降低程度。用于PNH的诊断及分型。 6.双色荧光技术 ：CD59阴性细胞占3时即可检出，较CD55 敏感。骨髓中首先出现。,检验诊断项目,继续讨论病例2,Ham试验,蔗糖水溶血试验,（三）免疫性溶血性贫血 （immune hemolytic anemia）,是因抗体参与溶血反应所致的贫血。,发病机制,由于红细胞本身，或红细胞与外来抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或激活补体，导致红细胞凝集或破坏而发生血管内溶血；膜表面结合了抗体或补体的红细胞，也可在脾或肝内的单核-吞噬细胞的吞噬作用下而被破坏。,免疫性溶血性贫血 分类,1温抗体型AIHA,最重要的获得性溶血性贫血之一。 女性多见。 起病较缓，数月后才发生贫血、头昏及全身虚弱。 有黄疸，轻度脾肿大。,急性型多见于小儿，特别是病毒感染者。起病急骤，有急性溶血症状、休克、血红蛋白尿等。 少数有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜。,抗人球蛋白试验（Coombstest） 直接实验：检查红细胞表面的不完全抗体。红细胞表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞，经等渗盐水洗涤后在盐水中不发生凝集，加入抗人球蛋白血清后则出现凝集，称为直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAGT）阳性。,检验诊断,Coombstest,间接实验：检测血清中有无不完全抗体。用受检血清孵育正常Rh（D）阳性O型红细胞，再加入抗人球蛋白血清后，如出现凝集，即为间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAGT）阳性。,正常人直接和间接抗人球蛋白试验均为阴性。,直接抗人球蛋白试验,间接抗人球蛋白试验,温抗体于37条件下作用最强，主要为IgG，IgG+C3型、C3型、IgA型等。 故应使用广谱的抗人球蛋白血清进行试验，必要时须加用上述各种单价抗血清，以提高检出阳性率。 该试验是在红细胞吸附有100500个抗体分子时才呈阳性，因此试验阴性不能完全排除自身免疫性溶血性贫血的存在。,抗人球蛋白试验结果与溶血的严重程度没有相关性。不少病人在溶血减轻后，试验仍呈阳性；而另一些病人有严重的溶血，但抗人球蛋白试验呈弱阳性。试剂组成不当，如抗血清中只有IgG而没有IgM、IgA等，或发病早期使用大量肾上腺皮质激素时，试验可为假阴性。,温抗体型AIHA,2冷凝集素综合征（自学）,主要是IgM完全抗体，少数为IgG或IgA。 IgM冷凝集素在低温（05 ）时，牢固吸附于红细胞，使之凝集，当升温至2025时，补体被激活，发生血管内及血管外溶血。 多见于女性。 寒冷环境下，耳廓、鼻尖、手指及足趾发绀，加温后消失，可出现雷诺（Raynaud）现象。,（1）Coombs试验直接法阳性，C及C4阳性。 （2）冷凝集素试验 阳性，效价可达1：1 000以上。淋巴瘤、支原体肺炎、疟疾、流行性感冒等可引起冷凝集素效价继发性增高。 （3）长期反复输血治疗者，也可导致患者体内冷凝集素效价升高，影响常温配血时的判断。,检验诊断,3阵发性冷性血红蛋白尿症,paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH 自学,4药物诱发的免疫性溶血性贫血,是由于药物或其代谢产物首先与红细胞膜发生作用，改变了膜结构和红细胞的抗原性，导致病人血中产生抗红细胞抗体。,drug-induced immune hemolytic anemia）,（1）药物依赖性抗体：IgG或IgM，可激活补体引起急性溶血。 又分为奎尼丁型（免疫复合物型）和青霉素型（半抗原型）两种 （2）自身抗体：主要为IgG，一般不引起补体结合反应。,抗体类型,药物依赖性抗体-奎尼丁型（免疫复合物型） 常见药物：奎宁、奎尼丁、对氨基水杨酸、磺胺类、利福平、睇波芬、安他唑啉等 机制：药物与蛋白质载体结合，诱导IgM（偶有IgG）产生。 药物-抗体复合物吸附于红细胞膜上，同时激活补体，诱发急性血管内溶血。,该免疫复合物与红细胞结合很不牢固，当它与红细胞分离后，可再与其他红细胞结合。因此少量药物也能引起大量红细胞破坏、Hb尿和肾功能衰竭。,药物依赖性抗体-青霉素型（半抗原型） 大剂量青霉素引起免疫性溶血性贫血。包括氨苄青霉素、头孢嘧啶、头孢噻吩等。,溶血机理,青霉素或其代谢产物与红细胞膜非特异性紧密结合形成复合物，并吸附血清蛋白，形成半抗原，诱发抗体产生，发生血管外溶血。可直接测定血清中青霉素抗体。,（2）自身抗体型（最多见） 药物：甲基多巴、左旋多巴、甲灭酸等。 机制：药物或其代谢产物与红细胞膜蛋白结合，使红细胞的抗原决定簇发生变化，进而激发红细胞自身抗体IgG形成，发生血管外溶血。,溶血机制,抗体多在用药后3-6个月产生，停药后持续相当长的时期。 本型与温抗体型AIHA难以区别，只是药物接触距发病时间较长。贫血程度轻微。,直接抗人球蛋白试验阳性， 间接阳性或阴性， 加药物孵育的间接试验均阳性。,检验诊断,讨论3,患者65岁，主诉乏力、心慌、上腹饱胀、巩膜黄染10余天。 20天前曾因头痛、耳鸣自服“红药片”（药名不详）4片，服药4天后便出现上述表现。1984年曾因HA住院治疗。 查体：贫血貌、黄疸、左锁骨上淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下4cm，使用肌苷、VitB12等治疗后效果不佳。,血常规：RBC2.41012L，Hb72gL，Ret14.3%，其他血细胞无明显异常。可见球形红细胞、大红细胞及嗜多色红细胞。 红细胞脆性增加，Coombs试验直接阳性，间接阴性。 试分析贫血的类型和原因。,5新生儿同种免疫溶血病,多由母婴血型不合所致。既可发生于ABO血型系统，也可发生于Rh血型系统。于出生23天后发作，表现为贫血、黄疸、拒乳、角弓反张等。,诊断程序,(1)先检查父、母及新生儿的血型。 （2）Coombs试验，新生儿直接阳性；母亲间接阳性。 （3）若由ABO血型不和引起，还需做不完全抗体效价滴定，抗A 1:64或抗B1:128即有诊断价值。,讨论,4某男婴，第一胎，顺产。出生后第2天皮肤、巩膜迅速黄染，并出现拒乳、哭闹、角弓反张等症状。 血液检验：RBC2.71012L，Hb81gL，Hct0.27，MCV100fl，MCH30pg，MCHC334gL，RDW18%，WBC16109L，LCR62%，MCR18%，SCR20%；Ret10%。,多次复查发现13天内红细胞、血红蛋白呈进行性下降。 显微镜检查结果报告：血涂片上有核红细胞、嗜多色红细胞很容易见到。,生化检查：TBIL168 5molL，CB18molL，UCB150molL。 其双亲一直身体很健康，家族中也无类似病史，婚前未做体检。,（1）请分析该患儿的黄疸为生理性还是病理性，为什么？ （2）如何查找黄疸的原因？ （3）血型检查结果为：父亲B型、母亲O型，婴儿B型。能否判断新生儿贫血为母婴血型不合所致？还应做哪些检验？,（四）红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症（自学） 联系知识点： 生物化学-红细胞能量代谢 医学遗传学-G-6PD的遗传,（五）血红蛋白病（了解）,血红蛋白病（hemoglobinopathy）是由于遗传基因缺陷使珠蛋白肽链（、）的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。包括异常血红蛋白病和珠蛋白生成障碍性贫血。,1异常血红蛋白病,是一组遗传性珠蛋白肽链结构异常性疾病。珠蛋白肽链中单个氨基酸或多个氨基酸被替代、缺失、插入、肽链延长、肽链融合等。常见HbS、HbE、HbM、不稳定血红蛋白病等。,镰状细胞贫血,sickle-cell anemia，HbS病 常染色体显性遗传. 主要见于非洲黑人。 HbA 链上第6位谷氨酸被缬氨酸替代形成 HbS（Hb2 26谷缬），HbS在缺氧状态下聚集，牵扯红细胞变形成镰刀状，发生血管外溶血。,HbS患者幼年即发病，生长和发育不良，营养状况差，肝脾肿大。特异性检验表现为镰变试验阳性，Hb电泳在HbA 和HbA2 之间有一较宽的HbS带。,2珠蛋白生成障碍性贫血,地中海贫血或海洋性贫血（thalassemia） 先发病例多属于地中海沿岸民族而命名。 遗传性珠蛋白基因缺失，血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白肽链合成缺如或不足所致的贫血。 广泛分布于世界许多地区，东南亚是高发区之一。 我国广东、广西、四川多见，长江以南各省区有散发病例，北方少见。三大基因流（华夏、蒙古、高加索人）,3检验诊断项目,（1）红细胞包涵体试验 是不稳定血红蛋白病特别是HbH诊断的过筛试验。G6PD缺乏或红细胞还原酶缺乏及化学物质中毒等红细胞中也可出现包涵体。HbH病 孵育1小时就可出现包涵体，也叫HbH包涵体。,（2）血红蛋白电泳 (hemoglobin electropheresis） 不同的血红蛋白带有不同的电荷，等电点不同，在一定的pH缓冲液中，缓冲液的pH大于Hb的等电点时其带负电荷，电泳时在电场中向阳极泳动，反之，Hb带正电荷向阴极泳动。在一定电压和时间后，不同种类的Hb可分离出各自的区带，对各区带进行蛋白扫描，可进行血红蛋白的定量分析。,+,异常Hb带,血红蛋白电泳,【参考值】,1）pH8.6TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳 正常血红蛋白电泳区带：HbA95%、HbF2%、HbA2为1.0%3.1%。适于检出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易与HbA分开，HbH与HbBarts不能分开和显示，应再选择其他缓冲液进行电泳分离。 2）pH6.5TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳 主要用于HbH和HbBarts的检出。HbH等电点为5.6，在pH6.5TEB缓冲液中电泳时泳向阳极，HbBarts则在点样点不动，而其余的血红蛋白都向阴极移动。,1）可用于发现异常血红蛋白区带。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD和HbC等。 2）HbA2增多，见于珠蛋白合成障碍性贫血，为杂合子的