课件：487页病毒性肝炎.ppt

病毒性肝炎,主讲：蔡文智 单位：南方医科大学护理学院 邮箱：,第九章（P487）,主要内容,概述 临床表现及实验室检查 治疗要点 护理,教学目标,掌握病毒性肝炎的临床表现及护理 熟悉其流行病学特点及其治疗要点 了解病原学、发病机制及病理改变 了解其实验室检查及临床意义,多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏损伤为主的一组全身性传染病。 临床上以疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常为主要临床表现，部分病例出现黄疸。,一、概述,(一) 概念,病毒性肝炎,（二）病原学,病毒性肝炎分布概况,世界上流行最广的传染病，无明显地域界限 甲型、戊型肝炎是发展中国家的传染病 乙型肝炎3亿，1.3亿在中国。每年近 30万人死于肝炎或肝癌。 丙型肝炎1亿，美国和西欧36万，日本35万，中国3.2%（4千万左右）。 丁型肝炎高流行于地中海沿岸，意大利南部，当地HDV感染率40-50%，中国各地报告差别较大，抗原携带者0-26%。,（三）流行病学,1.传染源,2.传播途径,(1)粪-口传播,(2)体液和血液传播,(3)母婴传播,(1)粪口传播:HA、HE,2.传播途径,2.传播途径,注射传播,密切接触,（2）体液和血液传播：HB、HC、HD,医源性的传播,2.传播途径,我国HBV感染的主要途径,（3）母婴传播,哺乳,喂养,胎盘,产道分娩,3.易感性与免疫力,4.流行特征,5.病毒性肝炎的转归,死亡,急性感染,慢性肝炎,肝硬化,肝癌,慢性携带者,痊愈,肝硬化,痊愈,死亡,静止性肝硬化,死亡,（四）发病机制,（五）病理改变,各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,（五）病理改变,1.急性肝炎病理改变,（五）病理改变,1.急性肝炎病理改变,点状坏死和融合性坏死,（五）病理改变,2.慢性肝炎病理改变,肝小叶结构紊乱或破坏,二、临床表现,HE 40d（1070d）,病种 潜伏期,HA 30d（ 1545d ）,HB 90d（30180d）,HC 50d（15-150d）,HD 50d (28140d),二、临床表现,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,临床分型,（一）急性黄疸型肝炎,（二）慢性肝炎,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,“三部曲”,（二）慢性肝炎预后,婴幼儿,近90%转为慢性,85%以上可痊愈，约10%转为慢性,成年人,（三）重型肝炎,孕妇 重叠感染 过度疲劳 损肝药物 饮酒 合并其它疾病,病情最重，病死率高，多有诱因,极度乏力 黄疸进行性加深,血清胆红素171umol/L 出血倾向，凝血酶原活动度40% 腹水、中毒性鼓肠 肝进行性缩小，肝臭 肝性脑病 肝肾综合症,2.症状与体征：主要临床表现为肝衰竭,（三）重型肝炎,（四）淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，症 状较轻 三分离特征：黄疸深，但消化系 统症状轻，ALT升高不明显， PAT下降不明显 梗阻性特征：皮肤痒，大便色 变浅,ALP、r-GT和胆固醇,（五）肝炎后肝硬化,肝功能异常 门静脉高压征,肝硬化的临床表现？,（六）实验室检查,1.血清酶测定 2.血清蛋白（A/G ） 3.血清和尿胆红素 4.PTA 5.血氨浓度 6.肝炎病毒 病原学检测,（六）实验室检查,1.血清酶测定,ALT 肝功能检测中的最常用,(六)实验室检查,6.肝炎病毒病原学检测,（六）实验室检查（五种比较）,（六）实验室检查（五种比较）,小结,三、治疗要点,治疗原则,合理营养,适当用药,避免损肝,足够休息,三、治疗要点,（一）急性肝炎,（1）,隔离,（2）,卧床休息,（3）,饮食,（1）,维生素类,（2）,葡醛内脂,（1）,自限性（甲、戊不用）,（2）,急性丙型肝炎（早期）,支持治疗,护肝药物,抗病毒,三、治疗要点,（二）慢性肝炎,一般保肝和支持治疗,降转氨酶药物,免疫调节药物,抗病毒药物,中医中药,(1)维生素,如：复合维生素B (2)解毒功能药物，如： (3)能量代谢药物，如：肌酐、辅酶 (4)蛋白代谢药物，如：肝安 (5)微循环药物，如:山莨菪碱、低分子右旋糖肝 (6)清蛋白或血浆,(1)一般保肝和支持治疗,三、治疗要点,拉米夫定（贺普丁） 阿德福韦酯 恩替卡韦（博路定） 替比夫定,核苷类似物,干扰素（INF）,（二）慢性肝炎,抗病毒药物,三、治疗要点,（三）重型肝炎,1.一般支持治疗 绝对卧床休息 少蛋白饮食 防止院内感染 注意水电平衡 补足热卡、维生素 加强支持：蛋白、血浆 禁止运用损肝、肾药物,原则,综合治疗:支持+对症+防治并发症,三、治疗要点,2.促进肝细胞的再生,肝细胞生长因子,胰高血糖素-胰岛素（G-I）,三、治疗要点,3.并发症的防治,三、治疗要点,出血 肝性脑病 肝肾综合症 继发感染,输血,H2受体拮抗剂,生长抑素,止血,防治出血,三、治疗要点,A氨中毒 低蛋白饮食,C氨基酸比例 肝安,B神经递质左旋多巴保留灌肠,D脑水肿 甘露 醇呋塞米,肝性脑病的防治,三、治疗要点,扩肾血小管,避免血容量过低,避免损肾药物,利尿剂,肝肾综合症的防治,三、治疗要点,广谱抗生素过多,二重感染,厌氧菌感染,奥硝锉,感染,真菌感染,抗真菌药物,继发感染的防治,三、治疗要点,三、治疗要点,人工肝支持系统(ALSS)包括 血浆置换 血浆吸附 MARS 生物型人工肝,4.人工肝支持系统和肝移植,肝移植包括 肝细胞移植 整肝原位移植,四、护理,3.实验室及其他检查,身体评估,传染病的流行病学特征,病原学检查:特异性抗原抗体检查,生命体征:发热程度 皮肤和黏膜:黄疸 腹部检查:肝脾大小,软硬,1. 病史,2.,（一）护理评估,（二）护理诊断,活动无耐力,与肝功能受损、能量代谢障碍有关,1.,与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。,营养失调,低于机体需要量,2.,潜在并发症,3.,干扰素的不良反应,四、护理,（1）休息与活动 应卧床休息。 肝功能正常3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。 （2）生活护理,活动无耐力,1.,（三）护理措施,四、护理,Title in here,（2） 饮食原则,（3）胃肠道症状的观察,（1）说明合理饮食的意义,（4）营养评估,2.,（三）护理措施,四、护理,营养失调,1)肝炎急性期饮食原则,（三）护理措施,（2）饮食原则,四、护理,清淡 易消化 富含维生素,2)慢性期饮食原则,能量摄入： 卧床或休息者：84105kJ/（kg.d） 中度活动者（上班）：126147kJ/（kg.d）； 蛋白质：以优质蛋白为主1.52.0g/（kg.d）； 碳水化合物：300400 g/d； 脂肪以耐受为限，多选用植物油，约5060 g/d； 多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。,（三）护理措施,四、护理,3)肝硬化、重型肝炎饮食原则,按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理,（三）护理措施,四、护理,4)饮食禁忌,a,避免高糖高热量饮食,减少产气食品,戒烟和禁饮酒,（三）护理措施,四、护理,（3）胃肠道症状的观察,（三）护理措施,四、护理,消化道症状：胃纳情况，恶心、呕吐、返酸等 症状,肝衰竭表现：胃肠道症状加重，伴黄疸的 加深，或中毒性肠麻痹所致的腹胀,潜在并发症：干扰素的不良反应,3.,（三）护理措施,四、护理,1.用药前宣教 2.用药期间护理 3.定期复查,（2）用药期间的护理,（三）护理措施,四、护理,1.发热反应 2.胃肠道反应 3.脱发 4.肝功能损害 5.神经精神症状 6.周围血象改变,用药指导（课堂互动）,要求： 两人一组，分别充当病人及护士角色，根据干扰素的使用进行询问及宣教。,（四）健康指导,避免诱因 心理因素 合理用药 生活规律 患者隔离 加强营养 定期复查 规范献血,2.疾病预防指导,（1）控制传染源,（四）健康指导,隔离患者,（2）切断传播途径,（四）健康指导,甲、戊型肝炎消化道隔离 乙、丙、丁型肝炎血液与体液传播隔离,3.预防接种,甲型肝炎 乙型肝炎,（四）健康指导,高危人群： 剂量3-4支，0、1、6月,(1)乙肝疫苗的接种方法：,新生儿： 剂量1支，0、1、6月,（四）健康指导,(2)如何判断乙肝疫苗预防接种效果?,（四）健康指导,抗-HBs是否产生 抗-HBs效价： 10 mIU/mL 无应答：无抗-HBs产生 低应答：抗-HBs 10 mIU/ml,(3)如何阻断HBV母婴垂直传播？,HBV DNA含量高，孕7、8、9