课件：血液内科-多发性骨髓瘤.ppt

多发性骨髓瘤 multiple myeloma，MM,2,内容,概述 病因和发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,3,概述,定义 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。 流行病学 我国骨髓瘤发病率约为1/10万。 发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。 男女比例为3:2。,4,内容,概述 病因和发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,5,病因及发病机制,病因尚不明确。 目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。,6,内容,概述 病因和发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,7,病理生理和临床表现（一）,骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。 髓外浸润： 肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。 髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。 神经浸润。 浆细胞白血病。 贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。,8,病理生理和临床表现（二）,M蛋白引起的临床表现： 感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。 高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。 出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。 淀粉样变性和雷诺现象。,9,病理生理和临床表现（三）,肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是： 游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管； 高血钙； 高尿酸血症等。,10,内容,概述 病因和发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,11,实验室和其他检查（一）,血象 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。 骨髓象 浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,12,实验室和其他检查（二）,M蛋白测定 血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。,13,实验室和其他检查（三）,血钙、磷测定 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。 血尿酸增高 血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。 尿和肾功能检查 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。,14,实验室和其他检查（四）,X线检查 有四种改变： 溶骨性改变。 弥漫性骨质疏松。 病理性骨折。 骨硬化，极少见。,15,内容,概述 病因和发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,16,17,18,诊断依据,骨髓中浆细胞15%，常有形态异常； 血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常； 溶骨病变或广泛的骨质疏松。 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。,19,分期,血清2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下： 期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L； 期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L； 期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L。,20,鉴别诊断,需与下列疾病鉴别： 反应性浆细胞增多。 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。 原发性巨球蛋白血症。 其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。 骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。,21,内容,概述 病因及发病机制 病理生理和临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,22,治疗（一）,化学治疗 疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。 常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。,23,24,治疗（二）,干扰素 宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。 沙利度胺（反应停） 有抑制新生血管生长的作用。 用法为50600mg/d，分23次口服。 本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。,25,治疗（三）,造血干细胞移植 有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移