课件：脑转移.ppt

脑转移的诊治,扬州市中医院肿瘤诊疗中心 高 鹏,1,发生率：肿瘤患者大约有20-40%会发生脑转移,2,3,原发肿瘤 不同种肿瘤脑转移的发生率各不相同 较易发生脑转移的肿瘤包括：肺癌、乳癌 、胃肠道肿瘤和黑色素瘤 恶性黑色素瘤脑转移发生率可高达65% 小细胞肺癌可达60%,4,脑转移的部位与个数： 脑转移可发生于脑的任何位置，约80%发生在幕上（大脑半球），15分布于小脑，只有5分布于脑干 脑转移一般是多发的，如肺癌、黑色素瘤和精原细胞瘤 孤立的转移少见，据报导为25%-30%，但尸检发现孤立的脑转移只将近15%，一般见于肾癌，卵巢癌 、乳腺癌和骨肉瘤,5,临床表现： 可无症状（约1/3) 头疼是最常见的表现，晨起较重，咳嗽或任何其它增加颅内压的活动均会使之加重,6,脑转移的临床表现 常见症状：头痛、无力（局部或半身）、神志改变、 癫痫发作、共济失调、感觉异常、言语障碍。 常见体征：认知受损、偏瘫、感觉丧失、视乳头水肿、共济失调、行为人格改变、失语症,脑转移发生部位不同，常伴随有相应特殊的表现,前叶转移：情感、人格和行为的改变 顶叶转移：运动能力减弱和感觉丧失 颞叶转移：幻觉症 枕叶转移：伴随视觉障碍 小脑转移：共济失调 脑干转移：颅神经麻痹和协调功能的异常,7,8,脑转移的临床表现常常在几星期之内是隐袭发展，约1/4的患者的临床表现是突然出现的 出现脑转移后病情进展快，神经系统功能加速恶化，自然病程的平均生存期为1-2个月。,9,诊断： CT或MRI，MRI较CT更敏感一些，脑转移的表现为分散的圆形病灶，周边有水肿。 腰穿和脑脊液检查对脑转移的评价意义不大，只有少数伴有脑膜浸润的，脑脊液细胞学检查为阳性。 在没有完全除外颅内压升高的情况下一般不做腰穿，以免发生脑疝,治疗：,对脑转移治疗的核心目的是为了恢复和维持神经系统功能或至少减少恶化，从而改善患者的生活质量。 必须针对病人不同分期和病情预后选择最恰当的治疗手段,10,11,患者可走动 ，ECOG 02，伴有较快 发展的脑转移的症状：,1 、皮质类固醇激素：地塞米松首选，起始剂量为16-36mg IV 冲 （如果要发生脑疝）否则4mgQ6h口服，如效果不佳，可渐加量至100mg/日。随着症状的稳定和其它更有效治疗的完成，地塞米松的剂量应在几周内逐渐减少，然后停止用药,皮质激素用药6-24小时之内可出现反应，3-7日效果达高峰 60-80%患者症状将有暂时的缓解 缓解全身性的症状（如头疼、神志迷乱）比局限性症状（如轻偏瘫）效果好,12,13,2、放疗：对所有患者是最基本的治疗 全颅放疗，因为脑转移一般为多发的。 总量30005000cGY,分次剂量不超过200cGY。 80%的患者最初效果较好。 69%的患者放疗后头痛完全缓解。 50%的患者的神志迷乱，感觉、运动障碍有好转。 主要毒副反应为脱发。 放疗后生存期无明显延长，少数（10）有长期生存12个月。,14,3、化学治疗： 化疗对于脑转移效果不佳，主要因为化疗药不能通过血脑屏障。 对一些化疗敏感肿瘤（乳癌、小细胞肺癌、生殖细胞肿瘤）的脑转移也可应用，但非首选，配合放疗，可提高疗效 内分泌治疗对一些激素敏感肿瘤可能对控制脑转移有一定效果,15,4、外科治疗： 外科手术主要适用于单发脑转移，并且全身无其它转移的病人，且能耐受手术者， 近年逐渐被立体定向的放射外科所替代 放射外科一般适用于病灶直径3cm者,16,5、对症治疗： 甘露醇降低颅内压 保持抬头20度，使颅内静脉易于回流 癫痫发作者可用抗痉挛药（不做预防应用）,17,对于卧床患者，ECOG 3-4级的脑转移患者： 主要采用类固醇激素：地塞米松开始用量16-36mg/日，口服，然后每3天减2mg，直到达到最低有效剂量维持应用。减少激素时，如果症状加重，则再每天增加4mg。,18,脑转移的生存时间 治疗情况 平均生存时间 未治疗 1-2个月 类固醇激素 2-5个月 放疗 3-6个月 外科/激素/放疗 6个月,19,提示预后的因素： 神经系统状态和全身状态。 原发的恶性肿瘤的行为。 从发现原发肿瘤到出现有症状的脑转移的时间。 一些手术患者生存期长（+/-放疗），尤其是黑色素瘤脑转移者。,20,复发性脑转移的治疗： 1、再照射（受剂量限制） 2、立体照射 3、化疗,脊髓压迫症,发病率： 将近5%的肿瘤患者出现脊髓压迫症而出现神经系统功能受损。,21,22,原发肿瘤 脊髓压迫症百分率（） 肺 16 乳腺 12 原发灶不明 11 淋巴瘤 11 骨髓瘤 9 肉瘤 8 前列腺 7 肾 6,23,发生部位 颈髓占10% 胸髓占70% 腰骶髓占20% 多个水平占10-38%,24,发病机理 大约95%的患者脊髓压迫是来源于硬脊膜外的，肿瘤侵犯的椎体压迫硬脊膜囊的前部所致 脊髓旁肿瘤（如纵隔淋巴瘤）可以通过椎间孔侵犯脊髓，产生压迫症状，而不伴有骨侵犯 继发于血管受侵所导致的缺血 （尤其是脊髓压迫症状在几小时之内突然发展的）,25,临床表现： 大于90%的病人疼痛是首发症状，且可在出现神经系统损伤前数天或数月即出现。 椎体侵犯产生后背中央痛，活动、咳嗽或用力时加重，伴有局部发紧。 神经根受侵产生单侧或双侧根性痛，用力或躺下加重，常伴有束带感，由后向前放射。 脊髓压迫导致进行性肌无力、感觉丧失、便秘、尿贮留等，反射减弱或消失。,26,诊断 X线：有骨转移的患者平片可显示骨破坏 脊髓造影显像：该方法是确认脊髓压迫诊断和制定治疗计划的标准手段，它可以明确压迫位置、梗阻程度。有脑转移所致颅内高压者禁忌作此检查。 MRI：敏感性93%，特异性97%，MRI为非创伤性检查，无需注入造影剂，可显示脊髓全貌，可签别硬脊膜内，硬脊膜外，髓外肿瘤等 CT：也可显示大部分病灶的信息，对有脑转移不适合做脊髓造影的患者可适用。,27,治疗： 脊髓压迫是一个急症，若治疗不即时，将导致患者永久的瘫痪，大小便失禁。早期诊断，早期治疗的意义重大。 决定预后的一个重要因素就是开始治疗时神经系统损伤的程度，因此早期治疗比应用任何一种治疗都重要,28,脊髓压迫症 皮质类固醇激素 诊断明确 诊断不明确 既往未放疗过 既往曾照射过 为放疗敏感的肿瘤 放疗不敏感肿瘤 无脊柱不稳定性 脊柱不稳定 瘫痪 72h 瘫痪48-72小时 迅速完全的瘫痪 非迅速完全的瘫痪 放疗、激素治疗后仍恶化 放疗 手术，然后再放疗,29,皮质类固醇激素： 脊髓压迫症一经诊断或怀疑，应立即应用。地塞米松（DF），传统用量为16-24mg/天，也有推荐更大剂量100mg/天，但副作用成问题，10-14天病情稳定后，DF渐减量，每3-4天减1/3。,30,放疗： 放疗是脊髓压迫的标准治疗方法，剂量为3000-4000cGY，2-4周，放疗可使神经系统症状体征暂时稍有加重，主要是由于放疗后反应性水肿，这可以通过应用充分量的DF（24mg/d）得以控制，且要注意观察病情变化，若继续恶化则提示手术，DF+放疗的效果一般与DF+放疗+椎板切除术效果类似。,31,手术： 手术指征包括：诊断不明确，放疗中病情恶化，明确的放疗不敏感肿瘤，原来照射过部位的复发和病理性骨折脊柱不稳定者。针对患者压迫位置，采取前或后椎板切除术，减压并对脊柱加以固定。手术只适合于一般情况较好的能耐受手术且病灶孤立的患者，术后一般常规再应用放疗。,32,手术不适合那种截瘫时间72小时或由于脊髓缺血而在几小时内迅速发展为完全瘫痪的 那种很虚弱的病人也不适合手术。,33,预后： 不管应用何种治疗，治疗后约80%可行走的患者仍能保持原来状态。 不能行走的患者只有30%可以经治疗后行走。 对于瘫痪的病人不足10%的人可恢复行走。 而已完全瘫痪的患者基本不能恢复0%。,癫痫发作,发病率：癫痫约发生在1%的进展期肿瘤患者中,34,35,癫痫发作的原因 肿瘤 原发或转移的脑肿瘤，脑膜浸润 梗阻性脑积水、出血 感染 细菌、病毒、真菌、寄生虫感染 代谢性 肝性脑病、尿毒症、低血糖、 低钙、低钠血症 药物毒性 阿片类，尤其是杜冷丁，三环类 抗抑郁药，酚噻嗪，局麻药 药物戒断症状 酒精、苯二氮卓类，巴比妥类,36,临床特点： 同一般癫痫发作无特殊之处，一般为强直阵挛性发作，发作前可有局部动作，如手脚、面部的抽动。,37,治疗原则： 对于有脑转移的进展期肿瘤患者不需要常规给药预防癫痫的发作。 因为只有15%的原发或转移性脑肿瘤患者出现癫痫发作，且所有的抗癫痫药都有副作用，不能轻易用。 如果有癫痫发作，以后可以预防用药。 恶性黑色素瘤的脑转移是一个例外，需要常规给药预防癫痫，因为它很容易并发癫痫。,38,癫痫的治疗方法 减小再次发作危险性的即刻治疗：安定10mg iv 或直肠灌入（PR）或眯唑二氮卓 10mg iv或皮下。,癫痫持续状态：安定 10-20 mg iv （5mg/min）接着给予苯妥英15-20mg/kg iv （50mg/min）,39,应用苯妥英的标准抗痉挛治疗： 维持量：300-400 mg（或5-6 mg/kg/d），po，根据血药浓度水平调整用量。 副作用：镇静，认知障碍，共济失调，构语障碍，眼球震颤。 可选择的用药还有：酰胺咪嗪（卡马西平），氯硝安定。,40,对于局部小发作的治疗，（肢体或脸部的抽动），可用苯妥英预防，若不起作用可换用酰胺咪嗪（卡马西平）效果更佳。,41,42,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，