课件：骨及软组织肿瘤.ppt

福建医科大学附属协和医院肿瘤内科 林小燕,骨及软组织肿瘤,骨肉瘤,概述：,骨肉瘤(osteosarcoma)是常见的原发性骨肿瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，发病机理不明。据有关资料，在美国占所有骨骸系统原发性恶性肿瘤的2030，在我国其发病率高于英美国家，约占原发性恶性骨肿瘤的35。,目录,一.流行病学情况 二.诊断要点 三.治疗,一.流行病学情况,1535岁发病率占到85,一.流行病学情况,骨肉瘤发病男女比例为3：2，但15岁以下无明显性别差异。,好发部位：多见于长骨干骺端 股骨远端 胫骨近端 肱骨近端,二.诊断要点,（一）临床症状 1.局部症状 疼痛 最早的主诉为间歇性隐痛，活动后加重，数周或者数月后发展为持续性疼痛，进而可出现剧烈疼痛、不能忍受，夜间尤较白天为甚，肢体活动常可进一步加重疼痛。 肿块 疼痛发生23个月后，局部可模到肿块，软硬不定，并伴有明显触痛，肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。 功能障碍 早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。 2.全身症状 全身症状 初诊时病人的全身情况一般良好，随着肿块的增大，病人可有低热，并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精神萎靡不振等。,（二）影像学诊断 目前临床使用的影像学检查包括X线、CT、MRI、放射性核素骨扫描(ECT)、动脉造影等。 X线 仍是最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据。骨肉瘤典型的x线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏，可呈溶骨型、硬化型或混合型，带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。 瘤组织穿破骨皮质，使骨膜抬高，在骨膜和皮质骨的连接处形成少量钙化的肿瘤基质，表现为Codman氏三角(袖口征)。,股骨骨头肉瘤（成骨型）,袖口征,胫骨骨肉瘤（溶骨型）,虫蚀样破坏,CT或MRI 骨肉瘤易发生肺转移，不易觉察，应常规行CT或MRI检查以明确转移灶的存在。 放射性核素骨扫描 在骨肉瘤中的应用有两个作用，一是判断肿瘤在骨髓内的边界，寻找跳跃灶；二是确诊有否其他骨转移或有否多骨受累。,（三）实验室检查 血清碱性磷酸酶(AKP) 对于骨肉瘤的诊断较有意义。 AKP正常不能否定骨肉瘤的诊断，其明显升高时，结合其他征象，则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。 肿瘤经过彻底手术切除，增高的AKP不见降低或降低后又重新升高，则应考虑复发或转移瘤的存在。,（四）病理学诊断 针吸活组织检查：采用细针针吸活检，其阳性结果可以避免开放性活检手术，但针吸活检的缺点是不能据此做出骨肉瘤亚型的诊断。 注意点： 活检前应像制定手术方案一样受到高度重视，不正确的活检会给患者带来不良后果。 确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除，并确保不影响以后手术方案的制定。 细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小，因此首选这两项技术，只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。 切开病理活检：为了做到明确的病理诊断，对于不适合进行针吸活检或速冻切片者，应做切开活检。,骨肉瘤分期（NCCN 2012 v2版）,三.治疗,骨肉瘤综合治疗原则： 骨肉瘤治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移，应先行术前化疗，然后手术彻底切除肿瘤加人工关节置换，术后应继续辅助化疗，根据术前化疗反应判断，如术前疗效好，（手术标本连续切片90以上肿瘤坏死）术后继续原方案化疗9周期，如疗效不佳，（未达到大于90肿瘤坏死），术后应更换化疗方案。,（一）手术治疗 外科手术 仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段，早期病人通过新辅助化疗的有效实施，使保肢术成为可能。英美发达国家目前85肢体骨肉瘤可保肢，需截胶的仅占10左右。 骨肉瘤切除术包括截肢、关节断离（肿瘤切除）、人工假体置换（骨关节重建）、软组织覆盖。 骨肉瘤肺转移率高，并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗，并同新辅助化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。主要适应证为：原发灶已切除；肺转移灶只限于一侧；从初次治疗到肺转移时间超过半年；转移灶少于4-5个，且大小一致。,（二）放射治疗 骨肉瘤对放疗不敏感，放疗一直作为手术前后的辅助治疗和手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗，以缓解症状。,（三）化疗治疗 术前化疗即新辅助化疗的应用，是骨肉瘤治疗史上的里程碑，目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式。 术前积极化疗可有效地缩小肿块，并可消灭存在于体内的亚临床微小转移灶，从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能，也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。,具体方案如下： 1.一线方案（原发/新辅助/辅助方案） （1）HD-MTX/DDP+ADM/IFO （2）大剂量甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂 （3）AP方案：多柔比星+顺铂 （4）阿霉素+异环磷酰胺+顺铂,HD-MTX/DDP+ADM/IFO,此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行，大剂量MTX化疗主要副作用骨髓抑制，黏膜炎，用药过程应水化、碱化尿液、使用CF解救，并根据MTX血药浓度调整解救剂量。 用药前1天，用药当天及用药后2天应持续水化，尿液应碱化，补液量3000mg/m2，5NaHCO3占补液量1/10，水化应持续不可中断。 每天记尿量，查尿常规，若尿量少，出人量不平衡时使用速尿。 每次排尿查pH值，应维持8pH7，如pH7，临时口服小苏打片 2片；当pH7时再开始HD-MTX。 配合使用CF150mg+NS500ml分次漱口，用药当天开始，共3天，降低口腔溃疡发生率。,CF解救剂量：正常情况下CF 15mg/m2 im q6h，MTX结束后812h开始至MTX血药浓度110-7，根据MTX血药浓度调整： MTX血药浓度（mmol/L） （mol/L） CF 1106 1 15mg 2106 2 30mg 3106 3 45mg 4106 4 60mg 5106 5 5体重（kg） 如24h或之后MTX5mol/L，CF=MTX血药浓度（5mol/L）体重（kg），由于CF含Ca+，当CF20mg/Kg时应静脉滴注。,MTX有效治疗浓度为1105 mol/L至1106 mol/L ，滴注结束时最好1103 mol/L ，1106 mol/L即无治疗作用，但仍有副作用，2.5107 mol/L即安全，但临床上安全浓度应达到1107 mol/L ； HD-MTX 6h给药，安全的血药浓度应为： 时间 正常值（mol/L） （mol/L） MTX开始后24h 5106 5 48h 1106 1 72h 1107 0.1,2.二线方案 （1）多西他赛吉西他滨 （2）环磷酰胺依托泊苷 （3）环磷酰胺托泊替康 （4）吉西他滨 （5）异环磷酰胺依托泊苷 （6）异环磷酰胺卡铂依托泊苷 （7）高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺,尤文氏肉瘤,概述,尤文氏肉瘤（Ewings sarcoma）：系Ewing（1921年）首先报道，当时取名为“骨的弥漫性血管内皮瘤”。其后Oberling（1928年）认为起源于骨髓网状细胞，称之为“网状肉瘤”。但长久以来，人们对其组织发生意见不统一，文献中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤，但对其来源和性质仍存在有不同的意见，如间充质细胞、成骨细胞等。,目录,一.流行病学情况 二.诊断要点 三.治疗,一.流行病学情况,目前尤文氏肉瘤占恶性骨肿瘤的10%14.2%，为骨肿瘤中的第二大类。 在我国此病并不多见。发病年龄多见于青少年，多局限在5岁以上，30岁以下，以1025岁最多见，以男性略多见。 发病部位在全身骨骼均可发病，但以四肢长骨的骨干为好发部位，以股骨、胫骨及肱骨最多见，少数发生在干骺端及骨骺。,尤文氏肉瘤目前美国发病率,二.诊断要点,（一）临床症状 疼痛：是最常见的症状，大约有2/3的患者可有间歇性疼痛。疼痛程度不一，初发时不严重，但迅速变为持续性疼痛；根据部位的不同，局部疼痛将随肿瘤的扩散蔓延。 肿块：随疼痛的加剧而出现局部肿块，肿块生长迅速，表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现，压痛显著，表面可有静脉怒张，有时肿块在软组织内生长极块，23个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤，肿块可伸入盆腔内，可在下腹部或肛诊时触及肿块,全身症状：患者往往伴有全身症状，如体温升高达3840，周身不适，乏力，食欲下降及贫血等。 另外，肿瘤所在部位不同，还可引起其他症状，如位于股骨下端的病变，可影响膝关节功能，并引起关节反复积液；位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。,（二）影像学检查 1. X线检查:尤文氏瘤的X线表现多种多样，依发生部位不同，表现亦不相同。 (1)长骨 ：根据X线表现，组织学及临床三方面资料为依据，将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边缘型两种。 具体可以分为：骨干中心型、骨干皮质型、干骺端中心型、干骺边缘型。,骨干中心型： ：最多见，为具有典型X线的部位，病变 发生于骨干，常为对称性，早期受累的髓腔中心呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区，呈鼠咬状外观，界限不清，没有骨质硬化，此时病变轻微，亦为早期病变表现。随病程进展，病变区溶骨破坏逐渐增多，破坏区明显扩大，并逐渐出现骨膜反应，呈“洋葱皮”样外观。 骨干皮质型：其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏，一般范围较小，有时可呈分叶状，而骨皮质内层常保持完整。软组织肿块常很大，与骨之病变不成比例。 干骺端中心型：较少见。大部表现与骨干中心型相似，其不同点是，部位不同，在骨破坏的同时亦有骨质硬化现象。 干骺边缘型：亦较少见。病变偏于干骺端一侧，呈溶骨性破坏，可表现与溶骨性骨肉瘤相似。,(2)其他骨： 肋骨：肋骨的病变呈局限性溶崩 性破坏，同时有球形肿块突入胸内。少数病人可有层状骨膜增生。 骨盆、肩胛骨：呈圆形或椭圆形骨质破坏，可表现为斑片状或泡沫状破坏区，或表现为增生硬化。亦可在破坏灶内出现棉絮状瘤骨，部分病例可有少量钙化斑点。 脊柱：位于脊柱的病变，引起椎体广泛的骨质破坏，常很快累及椎体之全部，较脊柱结核的破坏更为显著，但椎体的破坏常不对称，而引起楔形变，导致脊柱的成角畸形。随着病变的进展，附件或邻近的椎体也常受到破坏。常无骨膜反应。椎间隙多保持正常。,2.CT及MRI检查： 能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。MRI可见瘤体处广泛性骨质破坏，呈软组织肿块影；在T1加权像上呈均匀的长T1信号；在T2加权像上呈很长T2高信号。在CT上显示为源于骨组织的软组织肿块，骨质广泛破坏。 3.核素骨扫描： 不仅可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他病灶。,（三）实验室检查 可有贫血、白细胞增多及血沉加快。血清乳酸脱氢酶活性也可增高白细胞常增高达13万。由于大量骨膜新生骨的形成，血清硷性磷酸酶可轻度增高，这对成年人具有很大诊断意义。肿瘤糖元染色阳性，此与骨网织细胞肉瘤的糖元染色阴性不同。亦有的资料提及本一周氏试验阳性对本瘤也有一定诊断价值。 （四）血管造影： 血管造影对于诊断很有价值。90%的病灶内可显示血管增多且扩张。,四.治疗 （一）手术治疗 到目前为止，手术截肢或截除仍是本病治疗手段之一。 手术治疗的原则是完全切除肿瘤，以最大限度的达到有效的局部控制，防治和减少肿瘤的转移。在此基础上，尽可能多地保留肢体功能，提高病人的生活质量。 临床上常用的手术种类是截肢术或关节离断术、肿瘤局部切除术、瘤段整块切除重建术。,（二）放疗 尤文肉瘤对放疗极为敏感，是治疗尤文肉瘤的主要措施之一。 多数学者主张对于尤文肉瘤放射治疗应该采用早、范围广，有时尚需做肺、脑预防性照射，因为尤文肉瘤在髓腔的扩散范围远比X线片所显示的广泛得多。 照射剂量大小因肿瘤部位而异，原发躯干部肿瘤如骨盆、脊柱照射剂量为5060Gy。肢体部肿瘤4560Gy，其中全骨照射3040Gy和原发肿瘤部位外加照射1015Gy。每日照射2Gy，每周5次，放疗在56周内完成。,（三）化疗 目前认为对尤文肉瘤有效的药物有环磷酰胺、阿霉素、更生霉素、长春新碱、卡氮芥等。具体方案如下： 1.一线治疗（原发/新辅助/辅助治疗）： VAC/IE：长春新碱多柔比星环磷酰胺/异环磷酰胺依托泊苷 VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ ADM 75mg/m2 +CTX 1200mg/m2 / IFO 1800mg/m2 d1-5 +VP-16 100mg/m2 d1-5 VAI：长春新碱多柔比星异环磷酰胺 VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ IFO 2000mg/m2 d1-3+ADM 30mg/m2 d1-3 VIDE：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷 VCR 1.5mg/m2（最大2mg）+ IFO 3000mg/m2 d1-3+ADM 20mg/m2 d1-3+VP16 150mg/m2 d1-3,2.原发治疗转移性尤文氏肉瘤方案： CVD：环磷酰胺长春新碱多柔比星 VAC/IE：长春新碱多柔比星环磷酰胺/异环磷酰胺依托泊苷 VAI：长春新碱多柔比星异环磷酰胺 VIDE：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷,3.二线治疗 环磷酰胺托泊替康 多西他赛吉西他滨 替莫唑胺伊力替康 异环磷酰胺依托泊苷 异环磷酰胺卡铂依托泊苷,软组织肉瘤,软组织肉瘤(soft tissue sarcoma)是发生在结缔组织的恶性肿瘤，包括皮下组织、肌肉、肌腱、血管、结缔组织间隙以及空腔器官支柱基质等。 软组织肉瘤的细胞起源为原始间叶干细胞，位于非节段性中胚层，故可生长在身体不同部位，但多见于四肢、躯干和腹膜后等部位。,概述：,目录,一.流行病学情况,二.临床症状和体征,三.诊断要点,四.治疗,一.软组织肉瘤流行病学情况,软组织肉瘤发病率为0.75-1.85/10万,软组织肉瘤发病部位,（1）软组织肉瘤的表现开始大多为无痛性肿块出现，生长一般较快，从几个月到半年，也有生长较慢者，根据肿瘤的部位有些患者一开始便出现疼痛，一般到晚期均会出现疼痛。 （2）恶性纤维组织细胞瘤发生部位除了肢体和躯干，内脏器官也可以发生。 （3）滑膜肉瘤大多发生在肢体的大关节附近，但很少累及关节腔内。,二.临床症状和体征,（4）脂肪肉瘤好发于臀部及大腿，在此部位发生肿瘤时，要考虑原发盆腔内肿瘤通过闭孔、坐骨大孔、耻骨弓甚至腹股沟韧带沿股管及肌肉间隙向下延伸。 （5）横纹肌肉瘤多发生于肢体和躯干部，因此部位的横纹肌组织比较发达。胚胎性横纹肌肉瘤多生长在头颈、眼眶周围，也可见于儿童的泌尿生殖器官。 （6）腺泡状软组织肉瘤好发部位主要位于肢体，尤其是以下肢最多见，其中臀部和大腿占1/2以上，发生于躯干比较少见。,二.临床症状和体征,（一）临床检查 1.无痛性肿块:是最主要的临床症状和体征。软组织肉瘤多深在，边界不清，病史较短，或生长迅速，常伴一些压迫症状或骨侵犯。恶性者大约3%5%的病人出现区域淋巴结转移，相对较晚出现远隔转移，以肺转移为主。 2.硬度：软组织肉瘤的硬度依组织来源和血供情况而定，肿瘤中纤维、平滑肌成份较多者，则质地较硬，而血管、淋巴管及脂肪组织成份较多者，则质地较软。,三.诊断要点,3.活动度：软组织肿瘤的活动度与其发生部位，病理类型及病期长短有关良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度较大。生长部位深或有周围组织浸润的肿瘤，其活动度较小。 4.温度:软组织肉瘤的血供丰富新陈代谢旺盛，局部温度可高于周围正常组织，良性肿瘤及低度恶性肉瘤局部温度常正常。 5.区域淋巴结:软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤，横纹肌肉瘤常并有区域淋巴结肿大，有时融合成团。,（二）影像学检查 1.X线检查：临床上对于软组织肉瘤的应用，主要是了解肿瘤的部位、以及软组织肉瘤内的一些特殊变化，如肿瘤的分叶情况，肿瘤内的骨化，软组织内的软骨肉瘤、骨肉瘤等。应作胸片检查是否有肺转移。 2.超声波检查：超声检查的目的，确定肿瘤的存在及肿瘤本身和周围的关系。超声检查可以显示肿瘤的边界、形态、内部性质等情况，临床上对于深部的软组织肉瘤，触诊不易发现，或者触诊不清时，行超声检查方便快捷。另外超声可以引导对肿瘤的穿刺或针吸活检。,3. CT检查：CT检查可以从横断面上显示肿瘤，并摄片，从诊断及治疗上对临床医生有较大帮助。 （1）确定肿瘤所在部位：皮下、肌肉间还是肌肉内，与血管、神经及骨的接近程度如何。 （2）确定肿瘤所见：境界如何，是清楚还是不清楚，内部的构造如何，有无骨化钙化影。高透过性可见于囊肿，脂肪组织。通过CT值可以知道肿瘤的组织密度，对确定诊断有意义。增强扫描可见到肿瘤与重要血管的关系，肿瘤内血运的情况。,4. MRI检查：与CT相比由于MRI可以在矢状面上成像，对肿瘤从立体角度观察又多了一种方法。与CT相比对各种软组织的分辨率很高，优于超声及CT，图像与组织成分密切相关，组织定性优于CT，但是MRI对骨骼、钙化性病变显示不如CT。 由于MRI的特点，在软组织肿瘤的诊断上，可清楚的显示肿瘤的范围，肿瘤周围的水肿组织。可以从MRI上了解到肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死，对恶性肿瘤还是良性肿瘤的鉴别诊断有帮助。,5.血管造影：血管造影的目的是了解血管和肿瘤的关系，是否与较大血管有黏连，对判定是否需血管移植或行人工血管替代有指导意义。,（三）病理学检查 1.切除活检：肿瘤全部连同包膜一起切除，在较小的肿瘤比较容易做到，送病理检查。如果为良性肿瘤进一步的治疗便无必要，如果结果为恶性肿瘤，要根据肿瘤浸润的程度，决定是否要做补充切除手术，或做放疗、化疗。 2.切开活检：这对于较大的肿瘤，恶性可能性大的肿瘤采取的方法。选择适当部位，切开肿瘤的被膜，进入肿瘤，要注意这种方法取病理，动作要轻巧，尽量不污染通过切口的健康组织。,3.针吸活检：针吸活检的优点是方法简便，损伤小，可判断良、恶性。对较深的肿物可在超声的引导下穿刺。可以分为以下两种针吸活检方法： （1）粗针针吸活检：选择适当的时机（术前短期内实施）和部位（进针点设计在准备切除的皮肤上），经局麻后，使用适宜口径的套管针刺入瘤内。诊断的准确率在60%96%。 （2）细针针吸活检：细针吸活检法对组织损伤小，相对安全，又可以在B超、CT等手段监视下进行，其适应症较粗针活检明显增宽。细针吸活检准确率95%。,4.冰冻病理：手术中迅速出病理结果。此种结果由于在组织切片上技术的限制，如冰冻组织不能切得很薄，有些脂肪组织不易制成冰冻切片等。软组织肿瘤，特别是肉瘤冰冻结果难以准确，所以诊断往往困难，还是待石蜡结果诊断可靠。,（四）软组织肉瘤美国癌症联合会第六版分期 T：原发肿瘤 Tx: 原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤证据 T1：5cm以下的肿瘤 T1a 浅表肿瘤 T1b：深部肿瘤 T2：5cm以上的肿瘤 T2a：浅表肿瘤 T2b: 深部肿瘤,N：引流区淋巴结 Nx: 引流区淋巴结无法评估 N0：引流区淋巴结无转移 N1：引流区淋巴结有转移 M：远处转移 Mx: 远处转移无法评估 M0：没有远处转移 M1：有远处转移 G：病理组织学的分化程度 Gx: 分级无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化,软组织肉瘤第六版分期,（一）手术治疗 目前手术治疗在软组织肉瘤治疗中仍然占最重要地位。 1.根治性切除：美国Enneking教授提出四种切缘中最为理想的肉瘤切除方式，也就是间室切除术，此种切除可以使软组织肉瘤术后的复发率降至20%以内。但是由于肉瘤居于间室中央者较少，真正能够做到根治性切除的患者不多。 2.广泛切除：为了达到高的保肢率，安全的切除缘是重要的，即广泛的切除肿瘤将复发降到最低，又有效的保留肢体功能。目前认为:能够阻挡软组织肉瘤生长的机体部分将组织称为不同厚度的屏障，厚的屏障包括厚的肌膜、儿童骨膜、婴幼儿的骨骺线，按3厘米计算；薄的屏障包括簿的筋膜、血管外膜、儿童骨骺线，按2厘米计算；关节软骨按5厘米计算；肿瘤和屏障之间有正常组织的屏障外按5厘米计算；没有屏障的部位直接按照距离来计算。,五.治疗,3.边缘切除: 软组织肉瘤边缘切除复发率达80%，不提倡边缘切除。 4.囊内切除（肿瘤内切除）: 作为取病理检查的手术手段。,（二）放疗 放疗对于软组织肉瘤的治疗有效性已经得到肯定，特别是对于高度恶性软组织肉瘤，术后放疗可以达到降低复发率的作用。 对于大的软组织肉瘤或与重要神经血管关系密切的软组织肉瘤采用术前放疗还可以提高肿瘤的切除率。但是对于儿童的放疗要慎重，放疗后继发性恶变和抑制骨骺的生长是严重的晚期并发症。 另外放疗还可以引起伤口的并发症，Peter的报道术前放疗和术后放疗伤口的并发症是33%和16%。一般术前放疗量不超过30Gy术后放疗量不超过50Gy。,（三）化疗 软组织肉瘤的预后和恶性度有关，低恶性的在局部达到广泛切除后大约90%左右可以达到治愈，化疗的意义不大。 高恶性度软组织肉瘤容易发生肺等部位的远处转移，即使根治性手术，也可以发生复发和转移，5年生存率在40-50%左右，预后不良。所以对于高恶性度的软组织肉瘤为改善预后实施全身化疗是不可缺少的。,软组织肉瘤化疗适应证：,肢体/躯干、期可切除肿瘤术后化疗 肢体/躯干、期潜在可切除肿瘤术前、术后化疗 肢体/躯干、期不可切除肿瘤放疗前后或姑息化疗 肢体/躯干可切除肿瘤治疗后复发、转移姑息化疗 腹膜后/腹腔内R2切除或无法切除者,，,1.联合方案： （1）AD方案：ADM15mg/m2 d1-4 civ +DTIC250mg/m2 d1-4 civ Q3w （2）AIM方案：IFO3750mg/m2 d1-2+Mesna 750mg/m2 0,4,8h d1-2+ADM30mg/m2 d1-2 Q3w （3）MAID方案：IFO2.5g/m2 civ d1-3+Mesna2.5g/m2 civ d1-3 +ADM20mg/m2 civ d1-2 + DTIC300mg/m2 civ d1-3 Q3w （4）IE： IFO1.8g/m2 d1-3+VP-16 720mg/m2civ 72h （5）吉西他滨0.9g/m2 d1,8+多西他赛 100mg/m2 d1 Q3w （6）吉西他滨1.0g/m2 d1,8 +长春瑞滨25mg/m2 d1,8 Q3w,化疗方案,2.单药方案： （1）多柔比星 （2）异环磷酰胺 （3）表柔比星 （4）吉西他滨 （5）达卡巴嗪 （6）脂质体多柔比星 （7）替莫唑胺 （8）长春瑞滨 （9）帕唑帕尼,化疗方案,胃肠间质瘤,福建医科大学附属协和医院 肿瘤内科 林 小 燕,定义,胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors, GIST) 是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭型细胞，上皮样细胞，偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图象，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。Mazur 等于1983 年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个概念。,目录,一.流行病学情况,二.诊断要点,三.治疗,一胃肠间质瘤流行病学,好发部位,胃60%,小肠25%,结/直肠10%,食管2%,其他,二.诊断要点,(一) 临床表现 早期一般无症状或症状不典型，仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现； 胃肠道出血是最常见症状； 贲门部胃肠道间质瘤吞咽不适、吞咽困难症状也很常见； 腹腔播散可出现腹水，恶性胃肠道间质瘤可有体重减轻、发热等症状；肿瘤本身及推挤压迫周围内脏器官而发生消化道梗阻，38%的病人腹部可触及包块。,二.诊断要点,(二) 影像学检查 初步诊断GIST的主要方法（CT、MRI、内镜超声）； (三) 组织病理证实 肿瘤为间充质来源，可表现为梭形细胞型(70%)、上皮细胞型(20%)或混合型（病理学诊断为最后确诊标准）；,GIST病理表现1:组织学表现,梭形细胞型,上皮样型,混合型,Corless CL et al. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586. Fletcher CD et al. Hum Pathol. 2002;33:459-456. Wardelmann E. et al. J Mol Diagn 2004;6:197-204,GIST的病理学表现2: 免疫组化表现,GIST特征性表达CD117（95%） CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆 GIST特征性表达DOG-1（98%） 大多数表达CD34（70%） 局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%） 通常不表达desmin（2%）,Chinese Clinical Oncology，Sep 2011，Vol 16，No 9,GIST的病理学诊断流程（2013中国专家共识）,基因检测,基因检测应该在有资质的实验室进行 基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗 应优先检测最常见的突变位点 KIT 11、9、13、17 PDGFRA 12、18 推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法,Chinese Clinical Oncology，Sep 2011，Vol 16，No 9,Blay JY et al. Ann Oncol. 2005 ;16 :566-578.,基因检测的对象,疑难病例确诊目的，行KIT，PDGFRA突变分析。 术前拟用靶向治疗者。 所有初诊的复发和转移性GIST拟行靶向治疗者。 中、高危险度GIST术后，拟行靶向治疗者。 鉴别NF1型GIST，Carneys 三联征，家族性、儿童GIST。 同时和异时性多原发GIST。 继发性耐药。,电子显微镜下观察,粘膜下,肌间壁,肠管,浆膜外,腹腔播散,临床分期,以原发肿瘤大小、肿瘤细胞核分裂像和远处转移对GIST进行分期 (1) 原发肿瘤大小：T1 肿瘤局限,最大直径5cm；T2 肿瘤局限,最 大直径5cm；T3 肿瘤侵犯周围器官；T4 肿瘤瘤体破裂。 (2) 淋巴结转移：N0 无区域淋巴结转移；N1 有出现区域淋巴结转移。 (3) 远处转移：M0无远处转移；M1 远处转移。 (4)肿瘤核分裂像：G1 核分裂像5/10HPF；G2核分裂像5/10 HPF。,临床分期,胃肠道间质瘤的临床分期 分期 肿瘤直径 核分裂像 远处转移 期 T1 G1 M0 期 T2 G1 M0 期 T1 - 2 G2 M0 T3 任何G M0 a期 T3 任何G M1* b期 T4 任何G M1* M1*（M1或手术难以完全切除）,三.治疗,（一）手术治疗 1.原发无转移GIST的主要和标准治疗方法。关键在于切除完整，尽量达到R0切除。 国际研究报道GIST可切除率为48% 89% 美国GIST大规模研究发现: GIST完全切除后，中位生存时间为66 月 GIST不完全切除或不能切除,中位生存时间22 月,外科治疗后与肿瘤大小相关的生存率,外科是GIST主要的治疗方法 5-年生存率 54% 肿瘤大小与生存率有关,1. Rossi CR, Mocellin S, Mencarelli R, et al. Int J Cance