课件：脑肿瘤的影像诊断-.ppt

脑肿瘤的影像学诊断 2017-03-30 张柳,颅内肿瘤是常见疾病；分类： （一）按来源分类：包括颅骨、脑膜、血管、垂体、脑神经、脑实质和残留的胚胎组织； （二）原发性和转移性； （三）良性或恶性； （四）按部位分，幕上、幕下、鞍区、桥小脑角区，等,临床上要求能确定肿瘤的位置、大小、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价值有限，少数能定位甚至定性。脑血管造影可作出定位诊断，有时可作出定性诊断。CT和 MRI对肿瘤的诊断优于传统的X线检查。CT定位与定量诊断可达98，CT特征结合临床资料，定性诊断正确率可达80以上。MRI对肿瘤定位诊断更准确，但定性诊断有时也有困难。,颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不同。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发生率较高。成人中约70的颅内肿瘤位于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不同而各不相同。,临床症状和体征,为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头痛以及其它颅内压增高的体征。但这些症状常无特异性且晚期出现，因此，神经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要工具。,五、脑瘤(tumors of brain)表现 CT具有高密度分辨力，对脑瘤的检出比较敏感，1.0cm病灶，结合增强扫描，其定性诊断率达70%80%，根据肿瘤位置、密度、多少、毗邻关系，增强的程度和形式、形态，脑水肿有无，钙化程度，囊变等确定其性质。,脑瘤CT平扫表现,高密度 高于脑组织密度，常见于钙化、出血 等密度 与脑组织密度相等，常见于脑膜瘤和其他少见肿瘤。 低密度 低于脑组织密度，绝大多数的肿瘤。,脑瘤CT平扫表现,部位 脑膜瘤 与颅骨、大脑镰相连 转移瘤 脑周边 鞍内 垂体瘤 鞍上 颅咽管瘤 桥小脑角区 听神经瘤,脑瘤CT平扫表现,数目 单发或多发（常见转移瘤） 占位征象 脑沟、池、室消失、狭窄或移位 水肿 与恶性程度有关,脑瘤CT平扫表现,低密度+更低密度 代表肿瘤组织液化坏死。 混杂密度 高、低、等密度混合存在。,脑瘤CT增强扫描,目的 发现肿瘤；鉴别（是否，良恶）；大小。 增强显著 脑外，恶性 增强不明显 良性多见 增强均匀 良性常见 增强不均匀 坏死，恶性多见 环状增强 转移瘤等,（一）神经上皮组织瘤 起源于神经胶质细胞，属脑内肿瘤，占颅内肿瘤40%。包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等，最常见者为星形细胞瘤。,（一）星形细胞瘤（astracytoma）：占颅内肿瘤的30%35%，又分为星形细胞瘤、间变型及多形胶母三个亚型。肿瘤分级采用4级分类法，、级偏良性，、级为恶性，现在国际上倾向于三分法：既：星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤；组织学分型有纤维型、原浆型、肥胖型和间变型。成人多发于大脑半球，儿童多见于小脑。星形细胞多呈浸润性生长，无包膜，与正常脑质分界不清，肿瘤常有囊变，囊内有肿瘤结节，恶性者易发生坏死和出血，血管形成不良，可见钙化。,影像学表现,1颅骨平片：主要观察颅高压和肿瘤定位征。 2CT表现： （1）低度恶性星形细胞瘤：平扫多为脑内边界较清的低密度灶，可见斑点状高密度钙化灶，瘤周水肿轻，占位效应轻，病灶轻微强化或不强化。,平扫,增强扫描,左额叶良性星形细胞瘤,侧脑室后角胶质瘤,1,2,3,4,右侧小脑星形细胞瘤（1平扫、2、3增强扫描，4为CT平扫）,（2）恶性星形细胞瘤：平扫多为等、低、高混杂密度或呈囊性变，有斑点状钙化或瘤内出血，边界不清，瘤周水肿及占位效应较明显，因肿瘤破坏血脑屏障而强化明显，多为形态不规则、厚度不一致的强化环，可见壁结节强化，也可呈弥漫性强化。,恶性胶质瘤CT表现,（3）少突神经胶质瘤：平扫多为等、低或略高密度肿块，边境清晰。大部分有钙化，钙化多位于周围，部分可见瘤内出血 液化，半数肿块可见不同程度强化如果出现不均匀，不规则环状强化则有恶变可能。,诊断与鉴别诊断 根据典型影像学资料，大多数肿瘤可以定位，80%可作出定性诊断。,（二）脑膜瘤(meningioma) 中年女性较多，脑膜瘤起源于蛛网膜细胞，多居于脑外，占颅内肿瘤15%20%，属脑外肿瘤，中老年多见。多位于矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或天幕，少数位于脑室内。组织学分为合体型、纤维型、过度型、沙粒型和成血管细胞型。,影像学表现 CT表现： 1、平扫：（1）肿瘤呈均匀高密度（占75%）、等或低密度，边界清 （2）沙粒样钙化或不规则钙化 （3）邻近骨质增生或破坏 2、增强扫描：肿瘤90%均匀一致强化，10%15%呈不典型环状强化。,脑膜瘤CT平扫+强化,恶性脑膜瘤 出具备脑膜瘤的一些表现外，可出现以下征象。 CT平扫，肿块密度不均，可见囊变出血，增强可见斑片状或环形强化。 肿瘤周围水肿带。 包膜不规则，厚薄不均。 肿瘤周围骨质明显破坏，可向颅外蔓延。,诊断与鉴别诊断 根据典型影像学表现，结合脑膜瘤的好发部位、性别和年龄特征，容易诊断，少数不典型的脑膜瘤，需与胶质瘤、转移瘤和脑脓肿等鉴别。,脑膜瘤钙化,顶叶脑膜瘤,三、听神经瘤（acoustic neurinoma,听神经瘤占颅内肿瘤的810。是成人后颅凹常见的肿瘤，约占后颅凹肿瘤的40，占桥小脑角肿瘤的80。中年人好发。听神经由桥延沟至内耳门长约1，称近侧段；在内耳道内长约1，称远侧段。听神经鞘瘤3/4发生在远侧段，1/4在近侧短。,临床与病理 听神经瘤起源于听神经前庭部分的神经鞘的雪旺氏细胞，为良性脑外肿瘤。肿瘤呈圆形或椭圆形，有完成包膜。血远丰富；可发生囊变或出血；骨性内耳道扩大；压迫脑干和四脑室引起脑积水。 临床表现为桥小脑角综合征（病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状；颅内压增高征。,影像学表现 X线：内听道扩大；椎动脉造影可见小脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位。 CT：平扫见桥小脑角内占位，呈圆形或半圆形，等密度占5080，肿瘤可囊变、坏死和出血，出血后可呈高密度改变，瘤周水肿轻；局部脑池扩大；5080的病例有内听道漏斗状扩大或骨质破坏；脑干和四脑室受压移位，幕上梗阻性脑积水。 CT增强扫描5080呈明显均匀或不均匀强化，单环或多环状强化，囊变坏死区不强化；,诊断和鉴别诊断 CT、MRI，尤其是后者，对听神经瘤的确诊率可达100，MRI无骨性伪影，能充分显示肿瘤与听神经的关系；注意与后颅凹的其它肿瘤，如桥小脑角的脑膜瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等相鉴别。,四、颅咽管瘤（craniopharyngioma),颅咽管瘤是颅内常见的肿瘤，占颅内肿瘤的2.816.16，常见于儿童，成人少见。 临床与病理颅咽管的胚胎残余上皮细胞演化而来；多向鞍上生长，压迫三脑室而引起脑积水。肿瘤大小不一，大多数有囊变和钙化。临床表现为发育障碍，颅内压增高征，成人以视力、视野障碍，个别有精神异常及垂体功能低下的表现。,影像学表现,X线：平片见鞍区钙化，蝶鞍异常，颅内压增高征，颈内动脉床突上段伸直抬高，等。 CT：1、平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则钙化的肿块； 2、肿瘤的实质部分呈均匀或不均匀强化； 3、脑积水 4、冠状扫描可更清晰的判断肿瘤与蝶鞍的关系。,诊断与鉴别诊断 （1）儿童多发，高颅压征，视力和视野及内分泌功能紊乱等表现； （2）CT平扫鞍上囊性肿块，多有各种形体的钙化，囊壁及实质部分可强化； （3）MRI定位更准确，但对钙化显示不如CT。,颅咽管瘤,五、垂体腺瘤,垂体瘤(pituitary adenoma)约占颅内肿瘤的10左右。发生于成年人，男女发病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多为女性。 临床与病理 分为有分泌激素功能和无分泌激素功能两类，前者包括分泌生长激素的嗜酸细,垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组织界限清楚。可向上生长突破鞍膈侵及鞍上池。较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏死或囊变。偶可钙化。临床表现有压迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛等。内分泌亢进的症状：泌乳素(PRL)腺瘤出现闭经、泌乳、生长激素(HGH)腺瘤出现肢端肥大、促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤出现Cushing综合征等。,影像学表现,X线：平片显示蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷，偶尔可见鞍内钙化。部分病例可见颅高压征象及颅骨增厚等。,CT表现： 1垂体微腺瘤的CT表现 (1)垂体高度异常：垂体腺瘤400815有垂体高度增加，但是垂体正常高度(男7mm，女9mm)这一标准难以被普遍接受。因为正常高度的垂体内发现微腺瘤也并不少见。 (2)垂体内密度改变：快速注射对比剂后迅速扫描肿瘤为低密度，延迟扫描为,等密度或高密度。因为垂体无血脑屏障，注射对比剂后，对比剂进得快、去得快，而肿瘤的血供不如垂体丰富，对比剂进得慢、去得也慢。肿瘤低密度世可由肿瘤液化、坏死和纤维化所致。鞍内垂体腺瘤的强化形式包括有均匀强化、不均匀强化、局限低密度、未见异常密度。,(3)垂体上缘膨隆：垂体微腺瘤783842的病例可出现垂体上缘膨隆。冠状扫描，膨隆可以居中，偏侧更有意义。少数病例垂体上缘平坦。 (4)垂体柄偏移：冠状面可以观察垂体柄左右偏移。偏侧的肿瘤可以将垂体柄挤向对侧，约占184317。居蝶鞍中部的肿瘤，可以使垂体柄变短。垂体柄的前后移位，在矢状或冠状面上才能显示。有些病例在CT扫描时，垂体柄显示不清楚。,(5)鞍底骨质改变：冠状面扫描可以显示鞍底骨质变薄，凹陷或侵蚀，占 579633，但少数病例肿瘤与骨质改变之间存有一段距离。 (6)血管丛征：动态CT扫描观察，垂体腺瘤使垂体内毛细血管床受压、移位称血管丛征(tun征)。,诊断与鉴别诊断,CT与MRI诊断垂体肿瘤可靠，95以上的垂体肿瘤可作出诊断，但难以作出组织学诊断。大的垂体肿瘤常见蝶鞍增大和鞍内及向鞍外延伸，边界清楚的肿块， CT上为略高密度，MRI上，TlWI为等信号，T2WI为高信号，有明显均匀强化。依上述表现多可作出诊断。垂体微腺瘤的诊断主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂体内的低信号病灶，增强检查更为明确。,六、脑转移瘤（metastatic tumor of the brain),常见，占颅内肿瘤的3.1912.92，多发生于4060岁，约占80，男性稍多余女性。,临床与病理,肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为肺癌、乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。1015查不到原发瘤。转移部位以幕上多见，占80；幕下占 20。7080为多发，多位于皮质髓质交界区。大体观肿瘤与正常脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿明显，水肿程度与肿瘤类型有关。肿瘤血供多较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。转移途径以血行转移最多见，亦可直接侵犯或经脑脊液循环种植转移。,临床表现,主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调、视神经乳头水肿等。有时表现极似脑中风，极少数病人表现为痴呆。约512的病人无神经系统症状。,影像学表现,X线：当转移瘤侵及颅骨时，颅骨平片 见融骨性破坏。脑血管造影可见颅内密 均匀的小血管染色区，局部可有血管位。 CT：平扫肿瘤密度不等，高、等、低 混杂密度均有。6070的病例为,多发，肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状。87的病例有脑水肿，度水肿占57。然而很小的肿瘤却有很犬的水肿。所以，小肿瘤大水肿为转移瘤的特征。,增强扫描94.4的病例有增强。坏死、出血不强化。肺癌多为环形增强 (425)，13有出血。,男性脑转移瘤多来自肺癌(63)，女性多来自乳腺癌(51)。结节性转移64为乳腺癌转移。大块肿瘤中间无坏死，提示恶性程度低，反之亦然。 癌性脑膜炎的CT表现平扫仅见脑池、脑沟增宽，也可有脑室扩大。注射对比剂后扫描，可见脑膜或室管膜强化，小脑幕也可呈不规则强化。有时还可见模糊的肿块。有些病人，仅表现为脑积水。,诊断与鉴别诊断,多发性病灶，位于皮质下区，病灶周围有明显水肿，CT上病灶呈低、等或高密度。MRI上，T1与T2像病灶呈等或高信号，有均匀或环状强化，则多可诊断为转移瘤，特别在身体其它部位有原发瘤时。但应注意需同多发病灶，如多发结核球、多中心性脑胶质瘤鉴别。单发大的转移瘤，表现多无特征，难与囊性星形细胞瘤和有囊变的淋巴瘤鉴别。,对脑转移