课件：甲状腺癌护理查房.ppt

甲状腺癌的护理查房,陈大芳 2017-03-08,查房的目的,熟悉甲状腺的解剖 熟悉甲状腺肿瘤病因、临床表现 探讨手术中存在的护理问题及护理措施,解剖,甲状腺分左右两个侧叶和峡，侧叶位于喉下部与气管上部的两侧，上达甲状腺骨中部，下至第6气管软骨环。甲状腺峡多位于第2-4气管软骨环的前方。甲状腺的前面，由浅入深，有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌下骨肌群和气管浅筋膜等；左右气管的内面邻接喉与气管、喉返神经、咽和食管；侧叶后方有甲状旁腺，后外侧为颈动脉鞘以及行经鞘后方的交感干颈部，上方有喉上神经,解剖,甲状腺的病因,1、甲状腺素原料(碘)的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。 2、内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。 3、放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。 4、遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出 5%10%的髓样癌患者具有阳性家族史。,甲状腺,甲状腺为人体最大的内分泌腺体，滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位。产生并分泌甲状腺激素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）,甲状腺激素对热能代谢起促进作用，小剂量可促进酶及蛋白质合成，并加强热能的产生，大剂量则抑制蛋白质合成血浆，肝及肌肉中游离氨基酸增高。甲状腺滤泡C细胞分泌降钙素抑制骨钙的再吸收，与甲状旁腺激素一起调节钙磷代谢，降低血钙水平。,甲状腺肿瘤,分：甲状腺腺瘤 甲状腺癌,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤是最常见甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。腺瘤具有完整的包膜。临床上以滤泡状腺瘤常见。本病多见于40岁以下妇女。 临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。结节质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动。多数病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。,甲状腺腺瘤辅助检查,1 、放射性碘131扫描 多呈温结节。 2 、B超检查 能发现甲状腺肿瘤 根据临床表现，结合辅助检查结果可明确诊断。故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺的大部分或部分切除术。标本必须立即行冷冻切片检查，以判断良恶性。,甲状腺癌,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身 恶性肿瘤的1%，女性发病率高于男性。,肿瘤的病理类型,乳头状癌 大约占甲状腺癌的60%。常见于30-45岁的妇女，恶性程度低，较早出现颈部淋巴转移，但预后较好。 泡状腺癌 大约占甲状腺癌的20%，常见于中年人，肿瘤为中度恶性，且有侵犯血管倾向。 未分化癌 大约占甲状腺癌的15%，常见于老年人。肿瘤发展迅速，高度恶性。 髓样癌 大约占甲状腺癌的7%，常见家族史。中度恶性。,甲状腺肿瘤的临床表现,腺体内肿块质硬而固定，表面不平是各种病理类型甲状腺癌的共同表现。发病初期多无明显症状，甲状腺内仅有单个、固定、质硬、表面不光滑的肿块。晚期常因压迫喉返神经，气管或食管而引起声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难。肿瘤压迫颈部交感神经节引起Horner综合征，及侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处的疼痛和局部淋巴结及远处器官的转移等表现。,甲状腺肿瘤的辅助检查,放射性碘131扫描 甲状腺呈冷结节 细胞学检查 结节用细胞针穿刺 ，涂片，进行病理学检查 影像学检查 B超：确定甲状腺大小，测定结节的位置，大小，数目及邻近组织的关系,甲状腺肿瘤的处理原则,根据临床表现，结合必要的辅助检查即可明确诊断。手术治疗是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法。手术治疗包括甲状腺本身的手术，及颈部淋巴结的清扫。,病例介绍,患者：林娇 女 45岁 709床 住院号 00492121 患者一年前在外院体检B超发现“甲状腺多发结节”，无不适症状，未治疗，一年来结节无变化。2017年3月1号来我院复查B超示“双侧甲状腺结节”，双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结，今来我院就诊，拟“甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌”？收住入院。 定于2017年3月8日在全麻下行甲状腺肿瘤切除术中快速冰冻术,术前访视,术前一日下午去病房看望患者，告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。,护理问题和护理措施,术前： 一、疼痛：与肿瘤压迫有关 1 、 给予患者正确体位 2 、保持患者的病房安静舒适 3 、心理安慰，指导放松的技巧 二、焦虑：担心肿瘤的性质，手术及预后有关 1 、了解患者焦虑的原因，与患者多交流 2 、安慰患者，给以积极鼓励,物品准备,敷料包：治疗巾包、中单包、腹单包、碗包、持物钳包 器械包：甲乳包 一次性用物：手术电刀、吸引器管、灯罩、0号、1号、4号丝线、4-0可吸收缝线、 4-0普利灵、套针、乳胶手套、负压引流球、12或14的脑式引流管,物品准备,特殊用物：剪刀式超刀、连接线 仪器：手术电刀、吸引器、超声刀 体位垫：肩垫、圆沙枕、沙袋 .,麻醉方式：气管插管全身麻醉 体 位：颈仰卧位、垫高肩部 头后仰,护理问题和护理措施,术中： 一、有感染的可能：与术中无菌操作不严格有关 1 、手术前30分钟打开层流，调节适宜的温湿度 2 、术前备好术中所需物品，减少手术间门开启的次数，尽量减少人员走动，控制参观人员的数量 3、术中严格执行无菌操作及无瘤技术 4、保持手术野干燥，必要时加盖无菌巾,护理问题和护理措施,术中 二、有生命体征改变的可能：与手术、麻醉有关 1 、保持输液在位、通畅 2 、术前备好止血材料 3 、术中密切观察病人的生命体征 4、洗手护士主动配合，巡回护士坚守岗位，随时提供台上所需物品,护理问题和护理措施,术中 三、有颈椎受伤的可能：与手术体位有关 1、术前指导病人做体位训练：让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，能够充分暴露术野部位。 2、麻醉完成后，四人一同摆放体位，麻醉师负责头部，两名手术医生在病人的肩部两侧，巡回护士准备好体位垫，同步进行摆放。双上肢用包布包裹固定于身体两侧。 3、术中密切观察体位变化情况，及时给予纠正。 4、手术结束后三人一起先撤除体位垫后，再四人一起把病人搬运至转运车上。注意保护好颈椎。,术中配合步骤,麻醉后，摆好体位，常规消毒铺巾 ，在胸骨切迹上1-2横指沿颈部皮肤横纹做弧形切口，两侧达胸锁乳突肌前缘，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，牵开颈阔肌皮瓣，切开颈白线，分离颈前肌群，暴露甲状腺，剥离甲状腺肿瘤包膜直至基底部并切除肿瘤，用剪刀打开动脉鞘，钝性分离肿大的淋巴结以及清除颈总动脉周围脂肪及淋巴结，冲洗、止血，放置引流，缝合颈阔肌，皮下组织和皮肤。,术中配合护理要点,1、术前用物准备齐全，包括体位垫、检查电刀笔、保持吸引器通畅 2、甲状腺因其血管、神经丰富，故手术需操作轻柔，止血细致。洗手护土必须熟悉手术步骤，处理血管时做到传递准确、快速。 3、安置体位动作要轻柔稳妥，注意保护颈椎避免颈部悬空。使用软垫，肩下必须有支撑垫，一方面可有效暴露手术野，另一方面防止术后病人颈肩疼痛。 4、术中等待快速病理报告时，保护切口避免污染。变动体位注意身体不触及金属托盘，以免电灼伤。,术中配合护理要点,5、认真填写标本袋，两人核对无误再放入标本，给家属看过标本后送检快速病理到病理科。 6、术中严格执行无菌操作和无瘤技术。 7、巡回护士手术中要严密观察，及时发现有无甲状腺危象发生(高热39以上、大汗淋漓、面部潮红、心