课件：压疮的预防与护理.ppt

压疮的预防与护理,萍乡市人民医院 仇萍英,压疮的概述,压疮最早称为褥疮（bedsores），来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”，因此容易使人 误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上，压疮可发生于躺卧或坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本、最重要的因素是压迫造成的局部组织缺血，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡”，即强调了形成压疮的主要原因。,压疮的定义,身体局部组织长期受压 发生持续缺血、缺氧， 血液循环障碍，组织营 养缺乏 而引起的组织破损和坏 死,有关压疮发生的原因的认识,从1749年起， 关于压疮发生的原因的研究已经引起许多学者的兴趣。 1873年， James和 Paget 首先指出发生压疮的原因是压迫，他认为“腐肉的形成和坏疽”是因为压迫产生的局部 坏死。 1879年， charct认为压疮造成组织缺血、坏死与神经营养因子的释放有关。 1940年 Munrc，1874年Leyden认为感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少最终可引起皮肤溃疡。 1853年Sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。,压疮发生的原因,压力因素 物理性刺激（潮湿、摩擦） 全身营养缺乏，肌肉萎缩，保护不当 使用石膏绷带、夹板，衬垫不当，血循环不良 年龄,压力因素,卧床病人长时间不改变体位，局部受压过久，血液循环障碍 垂直压力： 摩擦力: 剪切力：,垂直压力,引起压疮的主要原因是局部组织遭受持续性垂直压力，实验证明， 用体积描记器测毛细血管压，如超出2.13kPa(16mmHg),即可阻断毛细血管对组织的灌流；压力 超过44.6kPa（3035mmHg),持续2-4小时，既可引起压疮。长期卧床的病人或坐轮椅者，长时间不改变体位，局部组织持续承受超过正常毛细血管压压力，使组织缺血、缺氧引起压疮。,摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤角质层。当病人在床上活动或坐轮 椅时，皮肤随时都可受到床单或轮椅垫表面的逆行阻力摩擦，使皮肤抵抗力下降，如果再受汗液、尿液或渗出液的浸渍而容易发生压疮。,剪切力,是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起，是由摩擦力和压力相加而成，与体位有密切关系。 如平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部血液障碍发生压疮。,物理性刺激,潮湿： 潮湿本身不会直接引起压疮，但受压部位皮肤若同时浸渍在尿液和汗水中，由于这些分泌物和排泄物对病人皮肤有刺激性，酸碱度改变，使皮肤表皮保护能力下降，从而加快受压组织压疮的发生 摩擦,年龄,老年人易发生压疮的原因： 老年人皮肤较脆弱极易受伤。 他们易处于营养不良的状况。 他们对压力与疼痛的感觉较不敏锐。 老年人常有不同的水肿情形，因而促进了皮肤的破损。,好发部位,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位：耳部、肩峰、 肘部、髋部、膝关节内外侧、 内外踝,俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾,坐位：坐骨结节,压疮发生的危险人群,老年人。 肥胖者,过重的机体加大了承重部位的压力。 身体衰弱者、营养不佳，受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。 神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者。水肿病人，增加了对持重部位的压力。 疼痛病人，为避免疼痛而处于强迫体位使机体活动减少。 石膏固定病人，翻身、活动受限。 大小便失禁病人，皮肤经常受到潮湿的刺激。发热病人，体温升高可致排汗增多。 使用镇静剂病人，自身活动减少。,压疮的分期,淤血红润期： 为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛 此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展,炎性浸润期,红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感 此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,溃疡期,浅度溃疡期： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ； 感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显 若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。,坏死溃疡期,为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。,压疮的预防与护理,【评估】,护理人员可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，评分14分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。 压疮危险因素评估表,备物,翻身记录卡 50乙醇红花酒精 电动按摩器 红外线灯 清疮药物 海绵垫褥 气垫褥、水褥,实施,1、预防压疮的皮肤护理 2、已发生压疮的皮肤护理 3、健康指导,预防压疮的皮肤护理,去除病因 做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换 勤观察 勤交班 局部皮肤严格交接班 1、避免局部长期受压 2、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 3、促进局部血液循环 4、增进营养的摄入,1、避免局部长期受压,鼓励和协助卧床病人经常更换卧位： 1）间歇性解除压力：2小时翻身一次 2）避免拖、拉、推等动作，以防擦破皮肤 3）建立翻身卡 保护骨突处和支持身体空隙处 1）垫软枕、海绵垫 2）受压部位用护架抬高被毯缓解压迫 对使用石膏、夹板、牵引的病人 1）衬垫平整、松软适度 2）观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况,2、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥 1）大小便失禁、分泌物及出汗多的病人及时擦洗干净 2）床铺保持清洁干燥、平整无碎屑 3）被服污染时要及时更换 4）不让病人直接卧于橡胶单上 5）小儿勤换尿布 6）每日用温水清洁皮肤2次。对瘫痪的肢体部位禁忌用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤,3、促进局部血液循环,手法按摩 1）全背按摩 2）受压局部按摩 电动按摩器 红外线灯照射,4、增进营养的摄入,营养不良是导致压疮发生的内因，也是直接影响压疮愈合的因素 病情许可的情况下应给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，保证正氮平衡，促进疮面愈合 维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的病人应给予补充 水肿病人应限制水和盐的摄入，脱水病人应及时补充水和电解质。,全背部按摩,协助病人俯卧或侧卧，两手掌蘸少许50%红花酒精以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病 人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，以环行按摩，再向下至腰部、骶尾部。如此有节奏按摩数次。再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处,受压处局部按摩,蘸少许50%红花酒精，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重， 再由重到轻，每次35分钟。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。因为皮肤受压后，如受压时间较短，变换体位后一般可在3040分钟内恢复，不会使软组织损伤而形成压疮，所以无需按摩；如果持续发红，则表明软组织已受损伤，此时如果按摩将导致更严重的创伤。,压疮的治疗与护理,淤血红润期 此期应加强护理措施，及时去除致病原因， 使之不再继续发展。 增加翻身次数，避免局部过度受压 避免及排泄物的刺激 由于此时皮肤已经受损，故不提倡局部按 摩，以防造成进一步损害； 加强营养摄入以增强机体的抵抗力。,炎性浸润期,此期应保护皮肤，避免感染 对于未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收。 大水泡用无菌注射器抽出水泡内的液体，不必剪去表皮，再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎 紫外线照射，有消炎和干燥作用。对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果。遵医嘱日或隔日照射一次，每次1520分钟。 红外线照射，有消炎、促进血液循环、增强细胞功能等作用，同时可使疮面干燥，减少渗出，有利于组织的再生和修复,浅度溃疡期,此期护理原则是解除压迫，清洁疮面，促进愈合 保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距疮面25cm处照射疮面，每日12次，每次1015分钟，照射后以外科换药法处理疮面 还可采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗,新鲜的鸡蛋内膜,因内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，可视为消炎、杀菌剂。同时内膜含有蛋白质，能在疮面表层形成无色薄膜覆盖疮面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。,坏死溃疡期,此期护理原则是去除坏死组织，促进肉芽组 织生长，保持引流通畅，促进愈合 采用清热 解毒、活血化淤、去腐生肌收敛的中草药治疗是目前最有效的方法之一 红外线照射或局部高压氧治疗，促进创面愈合 如疮面有感染时，轻者可用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及缚料包扎，1-2天更换一次。 还可采用灭滴灵湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。 对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长,高压氧治疗,持续吹氧法其原理是利用纯氧抑制疮面厌氧菌生长，提高疮面组织供氧，改善局部组织有 氧代谢，并利用氧气流干燥疮面，促进结痂，有利于愈合,评价,预防措施得力，病人皮 肤保持完好。 压疮部位逐渐愈合。 病人营养及活动状况改 善,思考题：,1.导致压疮发生的最主要的原因是( ) A.局部组织受压过久B.皮肤水肿C.皮肤受潮湿摩擦刺激D.皮肤营养不良E.皮肤破损 2. 半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是( ) A.骶尾部B.枕骨粗隆C.肩胛部D肘部E.足跟 3. 压疮的易发部位不包括( ) A.坐位-坐骨结节B.仰卧-骶尾部 C.头高足低位-足跟部 D. 侧卧-髋部 E.俯卧-腹部 4.对不能翻身的患者护理人员应帮其做到( ) A.每半小时翻身一次B.每23小时翻身一次C.4、5小时翻身一次D.每5小时翻身一次E.30分钟翻身一次,5.压疮瘀血红润期的主要特点（） A.局部皮肤出现红、肿、热、痛 B.皮下产生硬结 C.局部组织坏死D.表皮有水泡形成 E.浅表组织有脓液流出 6.受压处局部按摩时下列哪项是错误的( ) A. 蘸少许50%酒精于手上 B. 发现皮肤发红应用掌心按摩 C. 作压力均匀的环行按摩作D. 由轻到重由重到轻.E.每次3 - 5 分钟 7.发生褥疮的患者如病情许可给予 ( ) A高蛋白高膳食纤维 B.高蛋白低膳食纤维 c.高蛋白高热量高维生素.D.低蛋白高膳食纤维 E.高蛋白低维生素,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计