课件：放射治疗在不同肿瘤治疗中的变化.ppt

放射治疗在不同肿瘤治疗中作用的变化,随着肿瘤治疗的各种手段的进展(放射治疗、化疗、手术)。各种治疗手段在不同肿瘤治疗中的地位也有所变化。 放射治疗也和各种治疗手段一样,在不同肿瘤治疗中的地位也有所变化。,放射治疗作用有所减少,如恶性淋巴瘤 Wilms瘤 NSCLC术后放射治疗?,淋巴瘤,早期霍奇金病 HD 非霍奇金病淋巴瘤 NHD,早期霍奇金病 HD,已不再常规采用斗蓬野或扩大野放射治疗而是综合治疗(化疗加累及野治疗)。 理由是 效果一样 毒性小,早期霍奇金病 HD,照射野缩小 累及野 剂量减少 治疗剂量 30 36 Gy 预防剂量 30 GY,毒性,放射治疗 心、肺、甲状腺、脊髓及第二原发肿瘤 化疗 生殖能力损害及第二原发肿瘤,HD I II 期预后不良病例 RCT,单纯放疗和综合治疗比较,Meta-analysis 包括13组随机对照研究 包共治疗3888例病人 包括预后好或预后不良因素 化疗多采用MOPP方案或MOPP类似方案,Specht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998,单纯放疗和综合治疗比较Meta-analysis,Specht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998,早期HD单纯放疗和综合治疗比较,EORTEO RTC H1: CS I/II 随机分组 斗蓬照射组 斗蓬照射组+VBL Tubiana M, et al. Blood, 73:47-56, 1989,早期HD单纯放疗和综合治疗比较,EORTC-H1 综合治疗疗效优于单纯放疗 OS和DFS。,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 EORTC-H7F (favorable): 结果 Carde P, et al. JCO, 16:13a, 1997 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 GHSG-HD7 (favorable),预后好临床IA-IIB 643病人 1994-1998年,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 GHSG-HD7 (favorable),随 机 2 ABVD+STNI 2 ABVD+STNI 分 组 STNI alone,单纯放疗和综合治疗结果,综合治疗改善10年DFS 10-15% 综合治疗未改善总生存率 放疗后复发更易被化疗挽救,早期HD长期治疗结果,Bonadona G et.al. J Clin Oncol 22(14)1-7,2004,HD IA-IIB 总生存率曲线(OS ),中国医学科学院肿瘤医院,HD IA-IIB DFS曲线 中国医学科学院肿瘤医院,放疗过程中不同治疗方法白细胞减少症比较(白细胞减少症),中国医学科学院肿瘤医院,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 GHSG- GHSG-HD7 (favorable): 365 例初步结果365 例初步结果,非霍奇金淋巴瘤(NHL),III期鼻腔和头颈部 T/NK淋巴瘤,首选放射治疗化疗(4092%),近期疗效及生存率,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT),以往的治疗是手术加放射治疗及/或化疗,IE 期胃低度恶性MALT淋巴瘤,HP阳性,首选抗HP感染和H2受体阻滞剂综合 治疗， 完全缓解率(CR)率达60 - 100%。 5年OS 90%,保存了胃功能 CR后长期观察复发率10%,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT) II期或II期,RT+CT 抗HP感染 CR 0-60%,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT),胃是MALT最常见部位，属于边缘带淋巴瘤。 胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起 92%的病人有幽门螺旋菌的感染。激使B细胞增殖、恶性转染有关 I 期胃MALT首选抗菌素和H2受体阻滞剂综合治疗，CR率达70%。治疗无效时再改用放疗或化疗。 恶性程度低，预后好。,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT) 美国综合纲建议书,IE期,低度恶性，非大肿块、,HP(+) 抗HP感染+H2受体阻滞剂治疗 3个月后复查病理及HP 均(-) 随诊 HP(+),淋巴瘤稳定 换二线抗生素 HP(+),淋巴瘤进展 RT,胃粘膜相关淋巴瘤 (MALT) 美国综合纲建议书,I E期大肿块, II E期 HP(+) RT III, IV 期 CT+RT,儿童肾毋细胞瘤(Wilms Tumor),Wilms Tumor,当前的临床研究方向 低危组降低长期副反应 高危组寻找新的策略包括更强的治疗以期提高生存率,Wilms Tumor 术后放射治疔适应证,肿瘤放射治疗学第三版 II、III、IV期 年令1岁 I、II期不宜,NWTS-5推荐的治疗方针,EE4A= Pulse intensive ACTD + VCR DD4A=Pulse intensive ACTD +VCR +Pulse intensive AMD 1= Pulse intensive ACTD +VCR +Pulse intensive AMD+CTX+VP-16,Wilms Tumor 术后放射治疔剂量,肿瘤放射治疗学第三版 12个月 18个月 TD 1800 2400cGY 19个月 30个月 TD 2400 3000cGY 31个月 40个月 TD 3000 3500cGY 41个月 TD 3500 4000cGY,Wilms Tumor 术后放射治疔剂量,腹部剂量 10.8 Gy 1.8-2.0/次 手术肿瘤残存者 局部加量10 Gy,NSCLC术后放射治疗 随机分组研究,胸外科、放射治疗科 肿瘤医院 中国医学科学院,材料,1982-2 1995-12 NSCLC根治术后, N1成N2 65 随机分组 术后放治疗组(S+R) 183例 单一手术组(S) 182例,方法,6或8 MV X线 照射范围:支气管断端,同侧肺门及纵隔 纵隔野宽5-6cm AP, PA照射 40Gy/20次/4周 斜野避开脊髓加量至60Gy/30次/6周,生存率,T3-4N1M0,失败原因,结论,LC明显提高 生存率无改善 可能T3-4N1M0有好处,NSCLC术后放射治疗 荟萃分析,PORT Meta-Analysis Trailsts Group Lancet 55:257, 1998,PORT (1),9组 共2128例 S+R 1056例 S 1072例 中位随诊2.5年,2年生存率,S + R 2年DFS及OS均低于S,有统计学意义,生存率: S+RS,I期 显著 II期 是 III期 有待进一步研究,结论,NSCLC术后放治疗 早期不好,不应成不常规 N2有待进一步研究,NSCLC完全切除术后放射治疗 对照研究 Groupe dEtude et de Traitement des Cance Bronchiques,Dautzenberg B. et al Cancer 15;86(2):195-196,法国多中心,728例入组 (I期221例, II期例II180期,327例) S+R 373例 S 355例,结果 法国多中心,P=0.002,非肿瘤死亡96例,非肿瘤死亡在 I, II, III期, S+R均高且有显著差异,非肿瘤死亡中死于心肺疾病,非肿瘤与分次剂量关系,S 7% 2Gy 20% 分次剂量上升非肿瘤死亡上升上升 非肿瘤死亡与总剂量无关,结论,术后放射治疗 降低2年 OS, DFS 未显著影响 LC, DM 增加死亡,主要是非肿瘤死亡 非肿瘤死亡与总剂量无关, 分次剂量 非肿瘤死亡,3-维适形放射治疗,减少了合并症 NSCLC术后放射治疗？,放射治疗有所进展,如 早期乳癌 旱期NSCLC 肝癌 胃癌木后 直肠癌 肛门癌 前列腺癌 膀胱癌 等等,早期乳癌,早期乳腺癌保乳治疗国内研究现状,*不详 *其中III期2例,IV期1例 *其中0期1例,早期乳腺癌保乳治疗国内结果,乳腺癌保乳治疗的临床研究 中国医学科学院肿瘤医院 1985年1月2001年12月 206例 结果： 3年 5年 10年 局部复发率 5.4% 7% 7.7% 生存率 99% 94% 80%,早期乳癌的治疗,全乳RT+补量 乳腺肿块切除 IMRT 部分乳腺照射或近距离 不作局部放射治疗 前哨淋巴结活检 (-) 腋窝清扫 (+) 腋窝放射治疗,局部放射治疗在乳腺癌治疗中的变化 前哨淋巴结 Orecchia B,Jereczek-Fossa B, Leonardi M Radiother & Oncol 73 (Suppl 1):s5,前哨淋已结总的准确性 97% 敏感性 94% 特异性 100% 前哨淋活检取代了常规腋淋巴结清扫术 前哨淋活检(+)常作腋淋巴结清扫术,但有合并症 采用放射治疗 2个随机分组研究以及1个大病例的回顾分析,当临床NO时,腋淋巴结复发率清扫术0%,放射治疗3%.,局部放射治疗在乳腺癌治疗中的变化 前哨淋巴结 Orecchia B,Jereczek-Fossa B, Leonardi M Radiother & Oncol 73 (Suppl 1):s5,问题在于当前哨淋巴结仅有微小转移牡(免疫组化)时,腋淋巴结如何处理? 当考虑RT 但 Europtan Institute of Oncology (Italy)正进行清扫术及观察的随机分组研究,SRT,早期NSCLC,CT-Guided SRT,治疗I期 NSCLC 50例 1994-101999-6 （T1N0 22例， T2N0 27例） 50 60Gy/5-10f/1-2w (其中18例曾接受常规RT40 60Gy 中位随诊60月(4590月) 22例生存无肿瘤 2例带瘤生存 OS 58% 29例拒绝手术5年生存率为72% 无显著副反应 Uemastu M IJROBP 2003 57(Suppl 2):281,颅外立体定向切除术:治疗I期NSCLC的I期结果 Timmerman RD et al. IJROBP 57(2) suppl S280,Indiana Univer. 中位随诊18月 NSCLC: 病理证实内科原因不能手术 44例 600cGy 以200cGy递增 所有T病灶最终升至2200cGyx3(6600cGy) 3例出现3级放射性肺炎,3例3级低氧 未见心肺功能下降或需要吸氧 6例局部复发剂量均低于1800cGy/次,颅外立体定向切除术:治疗I期NSCLC的I期结果 Timmerman RD et al. IJROBP 57(2) suppl S280,此法可耐受高剂量 需改进减少位移技术,立体定向大剂量治疗I期NSCLC日本多中心241例结果 Hiroshi O et al. IJROBP 57(2) suppl S280,19952002 日本13个中心241例 161(67%)例由于内科原因不能手术 放射治疗剂量1875Gy/122次 BED 57180Gy,中位 108Gy 随诊472月, 中位随诊18月,立体定向大剂量治疗I期NSCLC日本多中心241例结果 Hiroshi O et al. IJROBP 57(2) suppl S280,CR 55/224 22.7% PR 139/224 62.1% 局部复发 BED 100Gy 6.5% 3年生存率 56.o% 3年肿瘤专项生存率 71.8% 3年肿瘤专项生存率 BED 100Gy 78.7% 100Gy 58.6% 2例2级肺反应,立体定向大剂量治疗I期NSCLC日本多中心241例结果 Hiroshi O et al. IJROBP 57(2) suppl S280,立体定向大剂量治疗I期NSCLC是可行的 BED100GY生存率高局部复发率低 将进行 4800cGY/4次研究,体部r刀高分次剂量治疗I II期非小细胞肺癌的临床研究 夏廷毅等 临床肿瘤学杂志 2005,10(1 ):2024,空军总医院2000-6 ! 2001-5 35例 病理诊断28例, 鳞癌15例 腺癌13例 I期17 例 II 期11例 年令: 68 86 中位年令70.5 KPS :均70分 剂量(50%剂量线) 5Gy/次 5次/周 总剂量 40 50Gy 随访率: 100% 最后随访2002年10月,结果,放射反应,早期肺反应: I 级3例, II 级7例, 中心型NSCLC 7例 I 级5例, II 级2例,结论,SRT 治疗早期NSCLC 有效、安全手段 远期疗效及损份有待进一步观察治疗,原发性肝癌,原发性小肝癌3-DRT 陈龙华 第一军医大学学报2003,23(3):261,第一军医大学南方医院1998-5 2002-12 32例 5cm 3-D RT 100%体积包括 PTV 48 Gy -63Gy/6 9f/12 18 d 随诊3年,结果 原发性小肝癌3-DRT 陈龙华 第一军医大学学报2003,23(3):261,1-yr CR 57.5% PR 12.5% 1.yr OS 100% 3-yr 1 pt 死于脑出血,肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,复旦大学肝癌研究所, 1998-1 2003-12 回顾性分析 203 手术不能切除,TACE 后加或不加RT (根据外科医师的选择) 放射治疗54例, 不加放射治疗149例 中位剂量 50Gy (36-60Gy 2Gy/f),肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,疗效,P=0.001,肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,P=0.026,生存率,肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,AFP,P=0.07,肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,P=0.377,R-GT,肝细胞肝癌TACE治疗后+放射治疗的毒牲 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,肝细胞肝癌TACE治疗后+放射治疗的毒牲 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,肝细胞肝癌TACE治疗后+放射治疗的毒牲 Zeng ZC The Cancer Journal 10(5):207 2004,肝细胞肝癌TACE治疗后放射治疗的比较,肝细胞肝癌合并门静脉癌栓下腔门静脉癌栓的放射治疗 Zeng ZC et al. IJROBP 2005,61(2):432-443,肝细胞肝癌合并门静脉癌栓下腔门静脉癌栓的放射治疗 Zeng ZC et al. IJROBP 2005,61(2):432-443,肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的放射治疗 吴德华，陈龙毕。癌症 2004,23(7)825-828 原发肿瘤,肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的放射治疗 吴德华，陈龙毕。癌症 2004,23(7)825-828 PVTT,肝功能Child-Pugh分级标准,A级: 5 - 6分 B级: 7 - 9分 C级: 10 - 15分,肝功能Child-Pugh分级标准,前列腺癌,侵犯肌层膀胱癌单一又综合治疗结果,膀胱癌 TUBRT+化疗+XRT,贲门癌、胃癌,根据,美国 National Cancer Data Base 1985 1996 50,169例胃癌 10年生存率 IA 65% 晚期 3 42%,胃癌根治术后局部或区域复发,胃、瘤床、吻合口、区域淋巴结 40 65%,辅助化疗未提高生存率,胃癌及贲门癌术后放、化疗及单一手术的比较 Macdonald JS N Engl J Med 345(10):725 2001,1991-8-1 1998-7-15 入组条件 病理证实 腺癌 完全切除(断端阴性) IB IV M0 SWOG2 肝肾功能正常 入量 1500kcal或管饲,胃癌及贲门癌术后放、化疗及 单一手术的比较 Macdonald JS N Engl J Med 345(10):725 2001,术后20 40天开始治疗 化疗：5FU 425mg/mm2/天 CF 20 mg/mm2/天 5天 化疗头4天及最后3天更改了剂量 放疗结束后再进行个2周期化疗（ 5FU 425mg， CF 20 mg） 放疗：4500cGy/5周 180cGy/次 5天/周,胃癌及贲门癌术后放、化疗及单一手术的 结果,放、化疗毒副作用(3级)273例,放、化组281例完成治疗疗程情况,复发部位,有患者多于1处复发,结论,术后放、化疗应用于高危患者,局部晚期胃癌根治术后放、化疗随机分组研究 SWOG 9008 IJROBP 2000 48(3) SUPPL:111,入组条件：完全切除、淋巴结+/-、病变侵犯超过肌层。 随机分组：放化疗组 观察组 放化疗组：放疗前1周期化疗（5FU 425mg/mm2/d Leucovarin 20 mg/m2/d d1-5 q28d,局部晚期胃癌根治术后放、化疗随机分组研究 SWOG 9008 IJROBP 2000 48(3) SUPPL:111,两组临床无差异、 603例入组、 中位随诊3.3年,局部晚期胃癌根治术后放、化疗随机分组研究SWOG 9008 IJROBP 2000 48(3) SUPPL:111,治疗组,结论,有效,局部晚期胃癌完全切除术后 辅助化、放疗 Baeze MR et al IJROBP1: 56(3)455 2001,Chile 19901887 52例 完全切除有淋巴结,有/无浆膜受侵 放射治疗:全腹照射21Gy/21次+24Gy/16次胃床补量 化疗:d1d5,第5周 5FU 450-599mg/m IV 200-300mg/m连续滴入,局部晚期胃癌完全切除术后 辅助化、放疗 Baeze MR et al IJROBP1: 56(3)455 2001,中位随诊43.5月(最少30个月) 5年OS 54% 淋巴结(+) 19例 5年OS 69% 淋巴结(+)+浆膜受侵 26例 5年OS 36% p+0.004,局部晚期胃癌完全切除术后 辅助化、放疗 Baeze MR et al IJROBP1: 56(3)455 2001,结论 局部晚期胃癌完全切除术后,全腹照射加化疗耐受较好,直肠癌,直肠癌的辅助治疗,T1-2N0M0: 1015% 根治术后无需任何辅助治疗 早期低位直肠癌的治疗 T3-4N+(II-III期): 2065% 直肠癌术前 or 术后的辅助治疗,II/III期可手术切除直肠癌 辅助性放射治疗,术前 or 术后放疗？ 单纯放疗 or 同步放化疗？ 术前 or 术后同步放化疗？,术前放射治疗提高可切除直肠癌的生存瑞典直肠癌协作组 Sweden Rectal Cancer Tria. N Engl J Mede 1997;326-980-7l,年月 年月 条件 可切除，岁 术前放射治疗组例，可分析例，切除 例 单一手术， 例， 可分析例，切除 例 随诊 中位 月 (60 96 月）,术前放射治疗提高可切除直肠癌的生存率(1) 瑞典直肠癌协作组 Sweden Rectal Cancer Tria. N Engl J Mede 1997;326-980-7l,术前放射治疗 Gyx5 (1 周） 周内手术 照射范围：肛门，原发肿瘤，直肠系膜，骶前淋巴结，髂 血管淋巴结，上达L5上缘，及闭孔。 野照射,结果,晚期合并症一样,结论,局部复发减少 生存率提高,术前放射治疗直肠癌 EORTC 最终报告 Gerard A,et al. Ann Surg 208:606-614 1988,条件: 病理证实，可切除，腺癌， T2,T3,T4,NX,M0 1976年月 年月 例入组 随诊 年 放射治疗：前后野对穿，上界 ， 下界 闭孔，外界 骨盆外cm 2.3Gy/次天 。y次天 放射治疗 手术 平均天( 1 天）,结果,结论,LF降低 OS 提高?,可手术局部晚期直肠癌术前放射治疗及 单一手术随机分组研究 Medical Research Council Rectal Cancer Working Party Lancet 348:1605-1610,1996,1981年月 年 月 条件： ，cm, 病理证实 腺癌 ，固定，半 固定，M0 术前放射治疗： 前，后野对穿，X15cm, Gy天 Gy周， 放疗 手术间隔 周 (中位 天， 天） 单一手术： 天,结果,结论,LR 减少 生存率?,直肠癌术后放射治疗。EORTC III 期研究的最终 结果 Arnald JP et al. Br J Surg 84:352-357 1997,1981年0月 6年2月 条件：7，KPS60cm, 病理证实 腺癌 ，根治术后,(Gunderson staging) B2,B3,C1,C2,C3. 随机分组： 单一手术，术后放射治疗 随诊： 中位 。月 放射治疗到手术： 中位天(14 98 天）,直肠癌术后放射治疗。EORTC III 期研究的最终 结果(1),术后放射治疗： 靶区：包括骨盘后半部，前列腺，阴 道 壁，膀光后部。下达肛门。外为真骨盘最大径外1cm. 2Gy/天 45Gy/30-35天,结果,S LDFI (局部无瘤期） 生存率 均一样,术前放疗和术前同步化、放疗2个随机分组研究放射肿瘤学第四版,结论,术前放疗和术前同步化、放疗相比 术前同步化、放疗可以进一步降低LF 但 未能提高OS及DFS,术后放射治疗与术后化、放疗 Mayo/NCCTG794751,术后放射治疗与术后化、放疗相比 术后化、放疗可以进一步 降低LF 提高OS,结论,术后化、放疗术后放射治疗单一手术 为标准治疗（美国）,直肠癌术前vs术后放、化疗 德国直肠癌研究组,Sauers R et.al. New Engl J Med 2004,351(17):1731,德国直肠癌研究组,入组条件：T3/T4 N1 病理证实为腺癌 可切除 病变下缘距肛门边缘以内,术前化、放疗与术后化、放疗,治疗：,盆腔淋巴结加局部肿