课件：下行性坏死性纵隔炎.ppt

下行性坏死性纵隔炎 Descending Necrotizing Mediastinitis，DNM,杨博文 青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科,主诉：咽痛9天，发现颈部肿物8天。 现病史：患者9天前无明显诱因出现咽痛，伴有声音嘶哑，无饮食呛咳及进食困难。8天前左侧颈部及胸骨前皮肤出现红肿，伴皮温高，痛觉明显，伴有下肢水肿，曾于当地社区医院就诊，行消炎治疗，疗效欠佳。为进一步治疗来我院急诊就诊，行舒普深、甲强龙及内德滋消炎消肿治疗，行颈部B超，结果示：左侧颈部混杂回声团，考虑炎性伴脓肿形成，行颈部CT，结果示：左侧颈部间隙肿胀明显，符合炎性病变表现，今以“颈部脓肿”收入院。,患者资料,患者诊疗过程,概念 临床表现 诊断 治疗 围手术期处理 问题,定义：,口咽部或颈深部的化脓性感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵隔脓肿、坏死性炎症，称为下行性坏死性纵隔炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）。 极少见 病情凶险 感染严重 病变蔓延迅速 易延误诊断和治疗， 病死率高,Pearse HE. Mediastinitis following cervical suppuration. Ann Surg 1938， 108 （4）：588-611.,临床表现,首发症状：口咽、颈部感染、肿胀、疼痛和发热。 颈部CT ：皮下软组织肿胀、颈筋膜间隙增宽、积液、积气， 胸部CT：可见纵隔器官和血管周围脂肪影消失，并有液体、气体积聚、心包或胸膜腔积脓。 颈部感染症状+纵隔炎表现,常见病因,口咽部和颈深部的感染： 1、牙源性炎症，包括根尖周围炎、齿槽脓肿、 拔牙后感染 2、扁桃体周围脓肿 3、咽后脓肿 4、Ludwig 咽峡炎 5、鳃裂囊肿 6、继发于外伤性咽部穿孔的感染,在重力、呼吸和胸膜腔的负压作用下，感染通过以下3 个颈筋膜间隙蔓延至纵隔，导致 DNM： （ 1）气管前间隙，该间隙上至甲状腺韧带，延下至隆凸水平与心包和壁层胸膜相连，故DNM 可同时累及心包或胸膜腔，形成心包炎或脓胸。该途径约占DNM的5%； （ 2）内脏后间隙，位于椎前筋膜与食管间，上至颅底，下至后纵隔。此为口咽部及颈深部感染导致DNM 的主要途径，约占70%； （ 3）颈动脉周围的血管周围间隙，感染可经此间隙蔓延至纵隔和胸膜腔。该途径约占DNM 的21%，此型DNM 可导致大血管破裂和神经功能障碍,Brunelli A， Sabbatini A， Catalini G， et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surgical drainage and tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1996， 122 （12）：1326-1329.,颈筋膜间隙 1.胸骨上间隙： 封套筋膜在胸骨柄上缘34cm处，分深、浅两层，向下附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间隙。内有颈静脉、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结和脂肪组织等。 2.气管前间隙： 位于气管前筋膜和气管颈部之间。内有甲状腺下动、静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干及左头臂静脉。 3.咽后间隙： 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其延伸至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。 4.椎前间隙： 位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间。,诊断：,DNM 的诊断标准： （ 1）典型口咽部或颈深部感染的临床表现：近期有拔牙、齿龈脓肿或其它口咽部和颈深部感染病史，面颈部肿胀、疼痛、活动障碍、张口受限、发热等 （ 2）纵隔炎的临床及影像学表现：胸痛、呼吸急促或困难，甚至端坐呼吸 （3）纵隔炎继发于口咽部或颈部感染,Estrera AS， Landay MJ， Grisham JM， et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet， 1983， 157 （6）：545-552.,治疗：,手术的目的是彻底清创、建立有效引流及术后冲洗 型：感染局限于上纵隔，即气管分叉平面以上，单纯经颈部切口径路清创引流。 A 型：感染虽蔓延至气管分叉平面以下，但主要局限于前纵隔，经颈部和剑突下两切口，充分分离前纵隔，置管冲洗、对口引流。 B 型：在A 型的基础上蔓延至后纵隔，经胸入路，清创、引流冲洗,Endo S， Murayama F， Hasegawa T， et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg， 1999， 47 （1）：14-19.,纵隔的分区 通常采用四分法： 以胸骨角和第4胸椎体下缘的平面 将纵隔分为上纵隔和下纵隔； 下纵隔又以心包的前、后壁为界， 分为前纵隔、中纵隔、后纵隔,围手术期处理