课件：常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂.ppt

首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心 丁静 2012-8,老年高血压社区管理,Hypertension is a serious community disorder and the most common condition requiring long-term drug therapy. It is a silent killer because most people with hypertension are asymptomatic and unaware of their problem. Epidemiological studies have demonstrated the association between hypertension and stroke, coronary heart disease, renal disease, heart failure and atrial fibrillation. Treatment may be lifelong, hence the need for careful work-up.,定 义,高血压：体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 95，病因不明为原发性高血压： (primary hypertension) 称高血压病 5%，有明确而独立的病因 ，血压升高是某些 疾病的一种临床表现， 称为继发性高血压 (secondary hypertension),诊断及分类,老年： 欧美国家一般以65岁为老年的界限 我国则以60岁为界限 老年高血压：年龄 60岁，血压持续或非同日3次以上 收缩压（SBP）140 mmHg 和（或） 舒张压（DBP）90 mmHg 分类： 普通型高血压 纯收缩期高血压,18岁以上成人的血压按 不同水平分级如下列表,注：1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。,Diagnosis : counts when two or more readings taken,Normal 160/100 Stage 3 Hypertension 180/110 Hypertensive urgency 210/130 Hypertensive emergency 210/130 + end organ damage,流行病学,是最常见的心血管疾病 发病率、患病率高，逐年增加。 国内：1979 年 7.7 %（400万余人） 1991 年 11.88 %（近100万人）广东8.99 % 2002年中国居民营养与健康状况调查18.8 % 当时估计全国患病人数约 1.6 亿 按2011年六普计算 2.8亿,流行病学,1985年 上海 60岁以上43.7% 1991年 全国 55-64岁 29.4% 65-74岁 41.9% 75岁以上 51.2% 60岁以上 纯收缩期高血压患病率 7.13% 随着年龄增长，正常血压者与普通性高血压逐渐减少，纯收缩期高血压的患病率逐渐增多，65-69岁是个较明显的转折点。,Current problems with hypertension patients in the community,3 High Prevalence rate Deformity rate, Death rate 3 Low Acquaintance with health knowledge, Rate of taking medication, Rate of control/management 3 No Identification of the disease, Regular monitoring of the BP, Regular use medication,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围 男90cm，女85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,高血压的危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 精神紧张：长期精神过度紧张,发病机制,1、交感神经系统活性亢进 2 、肾性水钠潴留 3 、肾素-血管紧张素系统（RAAS） 4 、细胞膜离子转运异常 5 、胰岛素抵抗 IR,发病机制（一）,1、交感神经系统活性亢进： 过度紧张、精神刺激肾上腺素、去甲肾上腺素、 5羟色胺、血管加压素、脑钠肽 交感NS 儿茶酚胺 血压 。,发病机制（二）,2.肾性水钠潴留,发病机制（三）,3.肾素-血管紧张素系统（RAAS）,血管紧张素原（肝）,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加,刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮,血容量增加,BP,ACE,肾素（肾）,一、大动脉顺应性减退 1.动脉壁变化： （1）粥样硬化 局灶性 如 冠状动脉、腹主动脉、颈动脉、股动脉 内膜层-管腔狭窄-血流减少-组织缺血或梗死 （2）纤维性硬化 弥漫性 全层 中层为主 管腔扩大-影响缓冲功能 （3）动脉内皮功能异常 大动脉顺应性 2.局部组织的RAAS系统激活 大动脉顺应性,老年人高血压发病机制,二、总周围血管阻力升高 小动脉壁透明样变性、壁/腔比值 官腔变小 血流阻力 三、肾脏排钠能力 四、交感神经系统受体功能亢进 老年人灭活和清除去甲肾上腺素能力减弱 五、血小板释放功能增强 5-HT、NO等 六、压力感受器缓冲血压能力减退与失衡,老年人高血压发病机制,病 理,心：心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭。 脑：脑小A硬化，使A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。 肾：肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。 视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。,正常眼底 右眼,图为中年男性的正常眼底，眼底呈橘红色，视乳头圆形，淡红色，边界清楚，不隆起，中心部有一白色生理凹陷，视网膜血管从中进出 视网膜动脉较细，色鲜红，中央有黄色或白色反光条纹；静脉稍粗，色暗，血管的反光条纹不明显。 A:V=2:3 视乳头颞侧约2PD处的暗红色区为黄斑，中心部凹陷，有一反光点。,老年高血压特征,血压波动明显 体位性低血压：有1/3患者有平卧10分钟和被动站立1分5分钟出现，并伴头晕等 间接测压法过高估计血压值 体液成分改变： 周围血浆肾素活性(PRA)随年龄而降低 儿茶酚胺随年龄稍增加 受体反应性随年龄而减弱,老年高血压病史特点,1. 警惕出现假性高血压 实际压力并不高，而是动脉弹性减低造成的假性高血压。如果动脉壁硬化到象硬橡皮管子一样时，不易用一般正常压力来阻断血流，只有用很高的压力才能压扁管道，阻断血流。因此，对于周围动脉很硬，血压也很高的高血压患者，如果末发现有明显的脑、心、肾等重要器官损害的表现，应考虑假性高血压的可能。 2. 高血压病史长 如夜尿多的情况，对于一个有20年病史的老年人来讲，一开始就夜尿增多，要考虑高血压疾病原因诊断，原发性醛固酮增多症？那么近期夜尿增多，考虑肾功能受损，处理办法就对同一症状反复问，强调症状变化，从而探究因果。,影响预后因素,高血压的鉴别诊断,一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。 原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素,继发性高血压 secondary hypertension,A Apnea, Aldosteronism B Bad kidneys C Cushings,继发性高血压 secondary hypertension,D Drugs : cold medicine, NSAID, estrogen, Diet high sodium diet E Endocrine hypothyroidism hyperparathyroidism pregnancy pheochromocytoma,询问病史和查体中要注意有无 继发性高血压的可能,高血压患者 体格检查包括：,1. 测量身高和体重，计算体重指数，BMI=体重（kg）/身高2（m2） 2. 心血管系统：注意心脏大小、心脏杂音、心律失常、颈动脉及肾动脉杂音，两侧足背动脉搏动的比较，周围血管搏动触诊，下肢浮肿等。另外强调甲状腺查体 3. 肺部：注意有无啰音和支气管痉挛 4. 腹部：注意有无血管杂音、肾脏增大 5. 眼底检查可反映高血压的严重程度 6. 神经系统检查有无感觉、运动功能障碍、神经反射异常,改变不良生活方式的益处 ,Dietary Approaches to Stop Hypertension,高血压的非药物治疗,减轻体重，所有的患者均应该计算BMI，需要减肥的患者BMI应控制在20与25之间。 腰围：男性90cm；女性85cm。 减少食盐的摄入，将每人每日食盐量逐步降至6g，建议在烹调时尽可能用量具称量加用的食盐，尽量少用腌制、卤制、泡制的食品。,适量饮酒,是指男性每天25g酒精，相当于啤酒750ml， 或葡萄酒250ml， 或38o的白酒75g（1.5两） 或 高度白酒（指50o以上）75g（1两）。 女性每天15g酒精，相当于啤酒450ml， 或葡萄酒150ml， 或38o的白酒50g（1两）。,高血压的非药物治疗,食物因素，选择蔬菜、水果、高钙、脱脂或低脂乳制品和低咖啡因的摄入对血压也是有利的，避免摄入甘草或含有甘草的物质。 降压食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等 降脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、绿豆 植物蛋白：豆浆、豆腐、豆制品 动物蛋白：鱼、鸡、牛肉、猪瘦肉、脱脂牛奶、酸奶、虾等,高血压的非药物治疗,戒烟，坚决放弃吸烟，宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望； 采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者逐步减少吸烟量； 戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮； 避免二手吸烟； 告诫患者克服依赖吸烟的心理，及惧怕戒烟不被理解的心理；家人及周围同事应给予理解、关心和支持；采用放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸。,高血压的非药物治疗,规律运动，量力而行，循序渐进 强度：中等量 频次：每周35次 持续时间：每次持续30分钟左右 方式：走路、太极拳、门球、跳舞等，但应避免选择体位变动较大的运动项目。,高血压的非药物治疗,减轻精神压力，保持平衡心理。 保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、自我学会放松，必要时可心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等，甚至加用药物。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,常用降压药的种类,钙拮抗剂 (CCB) 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 受体阻滞剂 受体阻滞剂,常用降压药的种类 钙拮抗剂 (CCB),由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞Ca2+ L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。,常用降压药的种类 钙拮抗剂 (CCB),CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。 前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,常用降压药的种类 利尿剂 (Diuretic),使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。 降压作用缓和，服药23周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压， 尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。 可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。,常用降压药的种类 利尿剂 (Diuretic),另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效劲敌血管扩张作用，能有效降压而减少引起血钾。 吲达帕胺与噻嗪类和袢利尿药不同，它对血脂影响较小。,常用降压药的种类 利尿剂 (Diuretic),常用降压药的种类 -受体阻滞剂(B),降压机制尚未完全明了。 血管受体阻滞剂 可使心排血量降低、 抑制肾素释放 通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少从而使血压降低。,常用降压药的种类 -受体阻滞剂(B),受体阻滞剂 心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制， 可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。 因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。 冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。,常用降压药的种类 -受体阻滞剂(B),常用降压药的种类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。 ACEI对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。,常用降压药的种类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。 最常见的不良反应是干咳，可发生于1020患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。,常用降压药的种类 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用降压药的种类 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,常用降压药的种类 -受体阻滞剂,分为选择性及非选择性类如酚妥拉明 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。 本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，使应用受到限制。,常用降压药的种类 -受体阻滞剂,高血压药物治疗原则,一线选择：吲达帕胺（推荐）或噻嗪类利尿药（小剂量）1； 24周检查血电解质：如果低血钾那么就应该使用保钾利尿药而不是补钾。应联合使用噻嗪类和保钾利尿药。利尿药可能使膀胱问题恶化（如尿失禁）。 二线选择：受体阻滞剂（小剂量）当病人不能用利尿药或有心绞痛时。 其它有效的药物（特别是针对单纯收缩期高血压） ACE（或A）拮抗剂（特别针对心力衰竭病人） 钙通道拮抗剂 以上药物患者都能有很好的耐受性，除了维拉帕米可能导致的便秘。患者开始服用ACE抑制剂，应该对肾功能和血电解质进行监测。,高血压药物治疗原则,C+D+A D+A+B C+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B F,C+B C+D C+A D+A F,第二步,加阻滞剂，可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,C+D+A D+A+B C+A+B,动态血压（ABP）,目前动态血压监测的常用指标是24h、 白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清醒时段血压的升高幅度（晨峰）。 诊断高血压依据24h 130/80mmHg ，白天 135/85mmHg ，夜间 120/70mmHg. 夜间血压下降百分率：（白天平均值 夜间平均值）/ 白天平均值 夜间血压下降百分率：10% 20% ：呈“杓型”， ： 10% ：呈“非杓型”， SBP与DBP不一致时，以？为准。 血压晨峰：起床后2h内的 SBP平均值 夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1h平均值） 血压晨峰： 35mmHg 为晨峰血压增高。,动态血压（ABP）,杓型：与睡眠时交感神经张力减低、副交感神经张力增强有关。 部分老年高血压患者可失去正常血压昼夜节律，白昼与夜间血压相似，呈“非杓型”，易导致或加重心室肥厚，发生无症状性脑梗死。 另一部分老年高血压患者血压昼夜节律可能加强，即白昼血压升高幅度很大，夜间有可能降得过低，亦加重心血管缺血性损伤。 动态血压测定可为用药方案（药物剂量、用药时间）提供依据。对长效降压药物测量血压谷/峰比值可以评价疗效。,家庭自测血压（HBPM）,诊断高血压的依据为血压值，基层社区医师所测血压值是诊断的主要依据，而高血压患者自己在家里测量血压值也有重要意义，我们鼓励在家自测血压。,家庭自测血压（HBPM）,1.一些概念： （1）. 高血压患者24小时血压常有较大变异和波动，诊室偶测血压（OBPM）并不能代表患者24小时血压情况，一般说来，血压和精神、体力的负荷和紧张有关：及精神、体力负荷重时升高，轻松松弛时降低。 （2）. 有相当数量的“白大衣高血压（WCH）”和“隐蔽性高血压（MH）”，致使OBPM对高血压病可发生误诊或漏诊，故OBPM有重要不足。 （3）. 动态血压监测（ABPM）可弥补不足，但普遍应用耗资巨大。 （4）. 美国高血压指南（JNC-7,2003）,中国高血压防治指南（2005）和欧洲高血压协会/国际高血压协会高血压指南（ESH/ISH;2007） 2009年中国高血压防治指南基层版、 中国高血压防治指南（2010年修订版）均鼓励患者自己监测血压,家庭自测血压（HBPM）,原则见指南,高血压防治效果评估标准,管理覆盖率 管理覆盖率 = 规范管理人数/辖区建档患者总人数100% 规范管理率 规范管理率 = 规范管理人数/年初登记管理人数100%,高血压防治效果评估标准,控制率 优良：全年有四分之三以上时间（9个月）血压记录在140/90 mmHg。 尚可：全年有二分之